La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) largement utilisée pour traiter l'infertilité. Parmi les différentes approches de la FIV, la FIV classique et l'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) sont les plus courantes. Cet article vise à éclaircir les différences entre ces deux techniques, leurs indications respectives, et les facteurs à considérer pour choisir la méthode la plus appropriée.
FIV Classique : La Méthode Traditionnelle
La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure une technique largement utilisée. Elle consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boîtes de Pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter l’évaporation. Pour qu’une fécondation soit possible, les spermatozoïdes doivent répondre à certains critères. La FIV classique est généralement utilisée dans les cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. La FIV est une méthode de traitement de l’infertilité qui a fait ses preuves, mais chaque couple et chaque situation sont uniques.
ICSI : Une Révolution pour l'Infertilité Masculine
L’ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïdes ou une mauvaise motilité. L’ICSI ou Intra-Cytoplasmic Sperm Injection a été inventée en Belgique et a révolutionné le domaine de l’infertilité masculine. Elle court-circuite les étapes initiales de l’interaction gamétique.
Processus de l'ICSI
La FIV avec ICSI se déroule en plusieurs étapes. Avant l’ICSI, une stimulation hormonale est réalisée chez la femme. Le recueil des ovocytes se fait environ 36 heures après l’injection de l’hormone HCG. La fécondation in vitro avec ICSI consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est sélectionné. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Lire aussi: ICSI : Comprendre la procédure
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés.
IMSI : Une Sélection Plus Fine des Spermatozoïdes
L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes. En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, à très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Indications Spécifiques de l'ICSI
La technique de l’ICSI est indiquée en cas d’altération majeure du sperme chez l’homme, qui peut être détectée lors d’un spermogramme. Une FIV avec ICSI peut également être recommandée lorsque des échecs de fécondation ont résulté d’une FIV conventionnelle.
- Infertilité masculine sévère : Dans les cas d’infertilité chez l’homme, une FIV avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes peut être réalisée. Communément appelé « syndrome du spermatozoïde paresseux », cette infertilité masculine entraîne une anomalie du sperme impactant la mobilité des spermatozoïdes pouvant compromettre la fécondation naturelle. Dans les cas d’oligospermie sévère, le nombre de spermatozoïdes recueillis est très faible (moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Elle est généralement associée à un fort taux de fragmentation de l’ADN et d’anomalies chromosomiques, qui sont délétères lors de la fécondation et du développement embryonnaire.
- Risque de transmission d'infections : Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
- Échecs de fécondation antérieurs : Une FIV avec ICSI peut également être recommandée lorsque des échecs de fécondation ont résulté d’une FIV conventionnelle.
Similarités entre FIV Classique et ICSI
L’objectif d’une FIV classique et d’une FIV avec ICSI est le même : obtenir un embryon. Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique. Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé.
Facteurs Influant sur le Choix de la Méthode
Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs comme la cause de l’infertilité, ainsi que la qualité du sperme. Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire.
Lire aussi: ICSI : Procédure et Informations
Qualité des Ovocytes et Âge Maternel
Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, il n'y a pas d'avantage à réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus a comparé les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouvé de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al. ont également montré que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans.
Dans le sous-groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes ont été ponctionnés, l’ICSI ne présente pas non plus d’avantage. Borini et al. ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l’ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l’ICSI n’est pas la technique de choix. L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altéré. Sinon il n’y a aucun intérêt à réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible.
Hypofécondance ou Échec de Fécondation
En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation, les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 après la décoronisation. Van der Westerlaken et al. ont effectué des tentatives ½FIV- ½ICSI après échec de fécondation d’une première tentative ou hypofécondation (<25 %). Le taux de fécondation était supérieur en ICSI : 48% vs 11% en FIV.
Une étude a été menée auprès de 99 couples, où 1173 ovocytes ont été ponctionnés dont 562 incubés en FIV et 499 micro-injectés en ICSI pour évaluer la fécondance. Le taux de fécondation par ovocyte attribué est identique en FIV et en ICSI pour les indications féminines et inexpliquées. En revanche, il est différent pour les indications masculines. De la même manière, les échecs totaux de fécondation en FIV sont très fréquents dans les indications masculines, alors que c’est rare en ICSI. Dans les 2 autres indications, le taux d’échec complet de fécondation est identique et faible dans les 2 techniques. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines où elle permet d’éviter 35,1% des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs.
Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnés est faible (< 6).
Lire aussi: ICSI : Comprendre le processus
Augmentation de l'Utilisation de l'ICSI
L’ICSI a connu dans le monde un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance en ICSI. Son nombre ne cesse d’augmenter. En 2014, les ICSI représentent en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans tous les pays tant en Europe (65%) qu’aux Etats-Unis (76%). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L’indication masculine représente 60% des ICSI.
Si l’ICSI à ses débuts, a révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV. Selon les données Fivnat et de l’ABM, une supériorité existe de l’ICSI sur la FIV de façon non significative en terme de grossesse par ponction et de grossesse par transfert.
Risques et Effets Indésirables
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Suivi à Long Terme des Enfants Conçus par ICSI
Les enfants conçus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL a récemment publié une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
tags: #fiv #par #icsi #différences