Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples et aux femmes seules confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette méthode, réalisée en laboratoire sous surveillance médicale, consiste à mettre en contact artificiellement l'ovocyte et le spermatozoïde en dehors de l'utérus. La FIV a permis la naissance de nombreux enfants et continue d'évoluer grâce aux progrès majeurs dans le domaine de la PMA.
Qu'est-ce que la FIV ?
La FIV, ou fécondation in vitro, est un moyen de fécondation assistée. Elle se pratique hors du corps de la femme, c'est-à-dire in vitro, à l'aide d'une éprouvette en matière synthétique à usage unique et dans des milieux de culture dont la composition est proche de l'environnement naturel des trompes. Un des objectifs de la FIV est d’obtenir « in vitro » des embryons, à partir d’ovocytes et de spermatozoïdes.
ICSI : Une Variante de la FIV
L'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une technique apparue en 1992 pour traiter des cas de stérilité masculine. En 2019, elle a représenté 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro selon l'Agence de Biomédecine. Elle consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. L'ICSI implique la recherche de spermatozoïdes de grande qualité grâce à une présélection effectuée avec un microscope de haute résolution permettant d'observer des anomalies fines de morphologie, avec un grossissement de 6.600 fois alors qu'il est classiquement de 300 fois. Le recours à l'ICSI représente désormais 63 % des FIV.
Maturation In Vitro (MIV)
Contrairement à une fécondation in vitro classique où les ovocytes sont recueillis à un stade mature, la technique de maturation in vitro utilise des ovocytes immatures. La fin de la maturation est effectuée in vitro par le biologiste. Cette technique de MIV ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d'hyperstimulation ovarienne. On peut également la proposer aux femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques.
Les Étapes Clés d'une FIV
Le déroulement d'une fécondation in vitro doit suivre plusieurs étapes :
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- Stimulation ovarienne : Les traitements de stimulation ovarienne permettent de stimuler l'ovulation afin d'obtenir une maturation suffisante de plusieurs follicules dans les ovaires puis de prélever plusieurs ovocytes mûrs afin de permettre leur fécondation. Des dosages sanguins hormonaux sont effectués chaque jour, dans un même laboratoire de référence, afin d'évaluer la qualité de la sécrétion hormonale des follicules. Moins de follicules ne signifie pas moins de chance, bien au contraire.
- Déclenchement de la stimulation : Il s'effectue lorsque le nombre et la taille des follicules sont satisfaisants et les dosages hormonaux suffisants. Une injection d'hormone HCG est alors effectuée 34 à 36 heures avant la ponction d'ovocytes.
- Ponction des follicules : Elle s'effectue au cours d'une hospitalisation de quelques heures sous anesthésie locale ou générale. Lors de la ponction, les ovaires sont très gros en raison du grand nombre de follicules. En revanche, il faut s’inquiéter de signes évoquant une complication, en particulier une hyperstimulation ovarienne sévère ou une infection (voir complications). Ces signes sont principalement des douleurs abdominales importantes et cédant mal aux antalgiques, un gonflement important de l’abdomen et une prise de poids rapide supérieure à 3 kilos, de la fièvre ou de gros troubles du transit intestinal. Si le laboratoire n’est pas à côté de la salle de ponction, les seringues sont transportées à 37°C dans une boite isotherme. Après la ponction, le liquide folliculaire est immédiatement examiné au laboratoire afin de compter les ovocytes. Le médecin visualise, par échographie, les follicules mûrs qui sont très visibles à la surface de l’ovaire.
- Fécondation in vitro : Le sperme est traité afin de recueillir les spermatozoïdes les plus fécondants. Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Dans le liquide folliculaire, l’ovocyte apparaît comme entouré d’un gros nuage de cellules qui rend difficile l’examen de la qualité ovocytaire. Ainsi, les ovocytes atrétiques sont rapidement visualisables par leur forme anormale et ne sont pas conservés. Les autres sont transférés dans un boite de culture dénommée « boite 4 puits » en raison de sa forme et sur laquelle figure le nom du couple. Chaque puits rempli de milieu de culture nutritif peut contenir plusieurs follicules. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d’ovocytes obtenus.
- Transfert d'embryons : Deux à six jours après l'incubation, l'œuf fécondé devient un embryon qui peut être transféré dans l'utérus. On obtient plusieurs embryons. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme et des stratégies de prise en charge propres aux centres de PMA. Il a diminué au cours des dernières années pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. La sélection d'un seul embryon transféré de qualité suffisante sélectionné selon des critères spécifiques est proposée chez les femmes de moins de 36 ans permettant une diminution de grossesses multiples et de leurs complications. Le transfert d'un seul embryon est passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015.
Qui Peut Bénéficier de la FIV en France ?
Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les femmes seules et les couples de femmes peuvent recourir à une procréation médicalement assistée (PMA), en plus des couples hétérosexuels. Cette élargissement a entraîné une forte hausse des demandes d'insémination et de fécondation in vitro (FIV).
En France la possibilité de bénéficier de la FIV est réservée uniquement aux couples hétérosexuels et en âge de procréation. Ces couples doivent être mariés ou être engagés dans un projet parental commun avec la possibilité de prouver d’une vie commune depuis 2 ans minimum.
Critères d'Âge et Prise en Charge
Pour accéder à la prise en charge par la Sécurité sociale de votre fécondation in vitro il faudra répondre à certains critères, notamment celui d’âge. La Sécurité sociale prend en charge uniquement les patients âgés de moins de 43 ans et couvre le remboursement que de 4 tentatives de FIV. Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé jusqu'au 43ème anniversaire de la femme et l'utilisation des gamètes ou de tissus germinaux ainsi que le transfert d'embryons peuvent avoir lieu jusqu'à son 45e anniversaire. Le transfert d'embryons peut avoir lieu jusqu'au 45e anniversaire de la femme.
Les conditions d’accès à la FIV restent relativement favorables pour les Français qui peuvent bénéficier de la prise en charge totale des coûts de cette méthode de fécondation jusqu’à quatre cycles complets. Les personnes ayant déjà bénéficié de la fécondation in vitro réussie ont droit d’en faire recours à nouveau avec quatre nouvelles tentatives.
Coût de la FIV et Remboursement
Le coût moyen d’un cycle de FIV pour la Sécurité sociale est aux alentours de 4100 euros. Cette somme vous sera donc remboursée automatiquement. Pourtant, les prix pour la FIV varient d’une clinique à l’autre et certaines techniques optionnelles ne sont pas remboursées. D’où l’intérêt de vous informer par avance sur les tarifs de différents centres pratiquant la FIV et faire des devis avec votre mutuelle afin d’éviter de mauvaises surprises.
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Les FIV sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale jusqu'au nombre de 4. Le coût moyen d'une FIV pour la CPAM est d'environ 4000 euros, ce montant comprenant à la fois les analyses, l'hospitalisation et la surveillance.
Succès et Risques de la FIV
Le taux de réussite de la FIV est assez important. Ceci dit les gens ayant recours à cette méthode ont une chance sur deux de réussir d’avoir un enfant. Selon les données de l’Agence de la biomédecine 22 553 enfants ont été nés grâce à une assistance médicale à la procréation (AMP) en 2012. Parmi ces naissances au moins les trois quarts ont été réussis grâce à une fécondation in vitro. L’INED reporte qu’en 30 ans, depuis la naissance des premières enfants conçus à l’aide de FIV en 1978 jusqu’à 2008, au moins 200 000 naissances ont eu lieu grâce à cette méthode.
Le taux de réussite global augmente à force de répéter les tentatives de FIV, jusqu'à 4 à 6 tentatives. Trois grossesses sur 4 intervenant après une FIV conduisent à un accouchement. Dans plus de 3 cas sur 4, la mère accouche d'un seul enfant et dans environ 22% des cas, elle accouche de jumeaux.
Le risque de grossesse multiple est plus élevé en cas de FIV car plusieurs embryons sont implantés dans l'utérus. Les grossesses gémellaires sont plus fréquentes que dans la population normale. On peut également observer la naissance de triplés.
Facteurs Influant sur le Taux de Réussite
Le classement des centres de PMA est établi sur la base des données des centres compilées et retraitées par l’Agence de Biomédecine. Le taux de réussite est sur les transferts d’embryons frais et congelés (TEC). Les facteurs d’ajustement ont été testés dans un modèle statistique d’analyse univariée et multivariée afin d’estimer leur effet prédictif sur les taux d’accouchement. Ces modèles permettent d’estimer pour chacun des facteurs étudiés une pondération qui mesure l’effet prédictif « propre » de chaque facteur, indépendamment des autres facteurs du modèle (par exemple, l’effet du « nombre d’ovocytes obtenus » indépendamment de l’effet de « l’âge des femmes »).
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Causes d'Échec
Les causes d'échec le plus fréquentes sont l'absence d'ovocyte lors de la ponction ovarienne, la mauvaise qualité des ovocytes recueillis, ainsi qu'une réponse des ovaires insuffisante ou trop élevée lors de la stimulation hormonale.
Délais Entre les Tentatives
Le délai le plus courant entre 2 FIV est de 6 mois, ce qui correspond à deux tentatives par an environ. Le délai le plus court est d'environ de 2 à 3 mois. Ce délai est encore plus court pour les femmes ayant plus de 38 ans. Le délai est plus long pour les femmes jeunes. Les délais varient également selon l'activité des centres. Certains centres peuvent avoir des délais de 1 an ou un peu plus.
Infertilité : Un Problème Croissant
L’infertilité, qu’elle soit féminine ou masculine, touche environ un couple sur huit en France et peut avoir des origines diverses. Ce trouble de la fertilité se caractérise par l’absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. L’infertilité se définit médicalement comme l’incapacité de tomber enceinte après une année de rapports sexuels réguliers sans contraception. Pour un couple fertile de 25 ans, la probabilité mensuelle d’engendrer une grossesse est d’environ 25%. Lorsqu’un diagnostic d’infertilité est posé, un traitement est proposé afin d’aider à la procréation.
L’infertilité se distingue de la stérilité. L’infertilité correspond à une difficulté temporaire à concevoir, qui peut souvent être traitée. La stérilité, elle, représente une impossibilité définitive d’avoir des enfants.
“La fertilité diminue naturellement à partir de 30 ans chez la femme et de 40 ans chez l’homme, ce qui augmente le risque d’infertilité avec l’âge. Les problématiques croissantes d’infertilité sont aussi liées au décalage de l’âge maternel et paternel d’arrivée du premier enfant en France. En 2023, les femmes étaient en moyenne âgée de 31 ans lors de la naissance de leur enfant, et depuis les années 1990 ce nombre ne cesse d’augmenter.
Causes de l'Infertilité Féminine
- Déséquilibre hormonal qui perturbe l’ovulation.
- Endométriose affecte près de 10% des femmes et peut significativement réduire la fertilité.
- Trompes de Fallope peuvent être obstruées suite à des infections, notamment les infections sexuellement transmissibles comme les Chlamydia, ou après une intervention chirurgicale.
- Fibromes sont des tumeurs bénignes qui se développent dans l’utérus.
- Arrêt prématuré du fonctionnement des ovaires avant 40 ans.
- Excès de prolactine dans le sang peut perturber le cycle menstruel et l’ovulation.
- Anomalies de la forme de l’utérus qui peuvent compliquer la nidation de l’embryon ou le développement de la grossesse.
- Dysfonctionnements de la thyroïde, qu’il s’agisse d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie, peuvent perturber l’ovulation et la fertilité.
Causes de l'Infertilité Masculine
- Oligospermie correspond à une concentration insuffisante en spermatozoïdes dans le sperme (moins de 15 millions par millilitre).
- Absence totale de spermatozoïdes dans le sperme caractérise l’azoospermie.
- Dilatation anormale des veines du cordon spermatique peut augmenter la température testiculaire et altérer la production de spermatozoïdes.
- Anomalie correspond à la non-descente d’un ou des deux testicules dans le scrotum pendant l’enfance.
- Anomalies génétiques peuvent affecter la production ou la qualité des spermatozoïdes.
- Sperme remonte vers la vessie au lieu d’être éjaculé vers l’extérieur.
Soutien Psychologique
"La fécondation in vitro peut nécessiter un accompagnement psychologique en raison des taux d'échecs et du découragement de certains couples.
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