L'Insémination Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité masculine depuis son invention en Belgique et sa première naissance en 1992. Créé dans les années 1980 à Sèvres, le centre d’assistance médicale à la procréation du CH4V est l’un des plus anciens de France. Elle consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovocyte, court-circuitant ainsi les étapes initiales de l'interaction gamétique. Bien que l'ICSI ait connu un essor considérable, son utilisation et son efficacité font l'objet de discussions et d'études continues.
Essor de l'ICSI et Comparaison avec la FIV classique
Le recours à l’ICSI ne cesse d’augmenter en raison notamment de l’accroissement des indications masculines. En France, en 2014, l'ICSI représentait plus de 66 % des cycles d'AMP, une augmentation observée également dans d'autres pays européens (65 %) et aux États-Unis (76 %). Cette popularité croissante se fait au détriment de la FIV classique, qui consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation. L'indication masculine représente 60% des ICSI.
Indications de l'ICSI
L'ICSI est principalement proposée lorsque le spermogramme est altéré de façon reproductible. La sélection du spermatozoïde est basée sur sa mobilité et son aspect cytologique. Si l’ICSI à ses débuts, révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avance, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV.
L'IMSI : Une technique plus poussée
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
ICSI pour les femmes de plus de 40 ans et faible nombre d'ovocytes
Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage a réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus10 a compare les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouve de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al.11 ont également montre que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans. Dans le sous groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes (< ou égal a 3) ont été ponctionnes, l’ICSI ne présente pas non plus d’avantage. Borini et al.12 ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l’ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l’ICSI n’est pas la technique de choix. L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altère. Sinon il n’y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible.
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ICSI après échec de fécondation en FIV
En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 apres la decoronisation. Van der Westerlaken et al.13 ont effectue des tentatives ½FIV- ½ICSI après échec de fécondation d’une première tentative ou hypofécondation (<25 %). Le taux de fécondation était supérieur en ICSI : 48% vs 11% en FIV. Il nous est apparu intéressant de proposer aux couples de notre centre une tentative d’AMP ½FIV- ½ICSI après échec de 4 IIU en partageant la cohorte ovocytaire, une moitie incubée en FIV, l’autre moitie micro-injectée en ICSI, de manière a évaluer la fécondance14. 99 couples ont été inclus dans cette étude. 1173 ovocytes ont été ponctionnés dont 562 incubes en FIV et 499 micro-injectes en ICSI. Nous avons étudie, de façon rétrospective, les taux de fécondation, la qualité embryonnaire et les taux de grossesses dans ces 2 techniques en fonction de l’étiologie de l’infertilité (masculine légère, féminine, inexpliquée). Le taux de fécondation par ovocyte attribue est identique en FIV et en ICSI pour les indications féminines et inexpliquées. En revanche, il est diffèrent pour les indications masculines. De la même manière, les échecs totaux de fécondation en FIV sont très fréquents dans les indications masculines, alors que c’est rare en ICSI. Dans les 2 autres indications, le taux d’échec complet de fécondation est identique et faible dans les 2 techniques. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines ou elle permet d’éviter 35,1% (13/37) des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs. Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnes est faible (< 6).
Impact sur la santé des enfants conçus par ICSI
Les enfants concus en FIV et en ICSI vont globalement bien15. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL16 a récemment publie une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
Facteurs influençant le taux de réussite
La loi de bioéthique impose désormais à tous les centres d’AMP d’envoyer chaque année à l’Agence de Biomédecine (ABM), le détail de toutes les tentatives faites et leurs résultats. L’âge de la femme est le premier facteur de succès d’après l’ABM. Les résultats publiés par l’ABM datent toujours de 2 ans (les femmes qui sont enceintes en décembre par exemple accouchent en septembre de l’année suivante dite, année N+1). Comment se calcule un taux de grossesse ?
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