L’optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est une démarche essentielle visant à maximiser les chances de naissance d’un enfant vivant et en bonne santé après une technique d’AMP. Cet article se concentrera sur les techniques de fécondation in vitro (FIV), avec ou sans micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), qui représentent une prise en charge avancée pour de nombreuses patientes en AMP.
Facteurs Clés Influant sur le Succès de la FIV
La FIV +/- ICSI englobe plusieurs étapes cruciales : l’évaluation clinique des deux partenaires, la stimulation ovarienne pour induire une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire et le transfert embryonnaire consécutif au développement embryonnaire. Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de ces étapes, notamment l'âge de la femme, son poids, son tabagisme et l'état de sa cavité utérine.
L’âge féminin et la réserve ovarienne
L’âge féminin est un facteur déterminant qui impacte significativement les résultats de la FIV +/- ICSI, principalement via la réserve ovarienne. Au fur et à mesure que l’âge de la femme avance, sa réserve ovarienne (le nombre de follicules mobilisables lors d’une stimulation ovarienne) diminue progressivement, jusqu’à devenir nulle à la ménopause. Certaines femmes peuvent connaître une insuffisance ovarienne précoce (1% avant 40 ans et 1/1000 avant 30 ans).
La réussite d’une AMP dépend donc à la fois de la réserve ovarienne et de l’âge de la patiente. Une stimulation ovarienne chez une femme jeune avec une réserve ovarienne diminuée peut encore offrir des chances de grossesse non négligeables. En revanche, une stimulation ovarienne chez une femme plus âgée (au-delà de 37 ou 38 ans) avec une faible réserve ovarienne réduit considérablement les chances de grossesse, car non seulement le nombre d’ovocytes récupérés est faible, mais leur qualité est également altérée par l’âge.
Il est donc conseillé de prendre en charge les patientes le plus tôt possible en AMP. La FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à l’âge de 37 ans, mais ces taux diminuent rapidement pour atteindre 6-10% à 42 ans. Au-delà de 40 ans, il est essentiel de considérer si une prise en charge en FIV +/- ICSI est appropriée, car les taux de grossesse obtenus peuvent être similaires à ceux observés avec la fécondabilité naturelle ou l’insémination intra-utérine.
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Autres facteurs influençant la fertilité
L’âge masculin peut également avoir un impact sur les chances de grossesse en AMP, notamment en augmentant le risque de fausses couches spontanées, surtout si l’homme a plus de 40 ou 45 ans. Cependant, il ne semble pas y avoir d’impact significatif de l’âge de l’homme sur les taux de fécondation ou de développement embryonnaire in vitro.
L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) peut également affecter les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupérés et les chances d’implantation peuvent être réduits par l’excès de poids ou l’obésité. De plus, une grossesse chez une patiente en surpoids ou obèse expose à des complications gravidiques.
Le tabagisme féminin a un impact négatif sur la réserve ovarienne et sur les chances d’implantation. Il est donc conseillé de réduire au maximum l’intoxication tabagique chez la femme et chez l’homme, car le tabac peut impacter la qualité et le nombre d’ovocytes récupérés, ainsi que les chances d’implantation (via la qualité embryonnaire et la vascularisation utérine). Chez l’homme, le tabac peut nuire à la mobilité des spermatozoïdes et aux chances de fécondation.
Évaluation de la cavité utérine
L’obtention d’une grossesse et donc d’une implantation embryonnaire après transfert embryonnaire est le but de la prise en charge en AMP. Il est donc indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être réalisée par hystérosalpingographie ou par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, afin de détecter toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourrait affecter l’implantation des embryons. Des études scientifiques sont en cours pour évaluer la qualité endométriale via des biopsies (richesse ou déplétion en cellules « Natural Killer », protéomique, …).
L’échographie pelvienne permet également de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire comme l’hydrosalpinx, qui correspond à la rétention intra-tubaire d’un liquide inflammatoire perturbant les sécrétions utérines.
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Protocoles de Stimulation Ovarienne
Il n’a pas été démontré qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne de meilleurs résultats qu’un autre. Le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier à être utilisé et a donné satisfaction. L’arrivée des antagonistes de la GnRH en protocole court dans les années 2000 a permis d’obtenir des résultats équivalents après une phase d’apprentissage. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne (HMG, association de FSH et LH, FSH urinaire ou recombinante, voire FSH biosimilaire) donne des résultats équivalents, quel que soit le mode de fonctionnement ovarien. La commercialisation de la Corifollitropine α, FSH à action retard couvrant les sept premiers jours de la stimulation, n’a pas amélioré les résultats observés avec les autres gonadotrophines.
Pour les patientes dites « faibles répondeuses » (ayant une insuffisance ovarienne débutante), il n’existe pas de protocole supérieur aux autres. L’utilisation d’un protocole long agoniste, d’un protocole court agoniste avec effet flare-up ou d’un protocole antagoniste donne des résultats similaires. Une étude comparant prospectivement le protocole court flare-up agoniste avec un protocole court antagoniste après échec d’un protocole long agoniste a montré des résultats identiques en termes de grossesse et de récupération ovocytaire.
Impact du taux d’œstradiol et de la progestérone
Le taux plasmatique d’œstradiol observé le jour de l’injection d’HCG peut avoir un effet négatif sur les chances d’implantation. Une stimulation ovarienne va entraîner une avance de maturation endométriale, qui sera d’autant plus importante que le taux d’œstradiol sera élevé.
De plus, une stimulation ovarienne excessive peut entraîner, en fin de phase folliculaire, l’élévation prématurée de la progestérone plasmatique. Cette élévation prématurée crée un endomètre sécrétoire en fin de phase folliculaire et avance donc la fenêtre d’implantation, ce qui a un effet négatif sur l’implantation embryonnaire. La constatation d’une élévation de la progestérone supérieure à 1,5 ou 2,25 ng/ml avant le déclenchement doit conduire à la congélation ovocytaire ou embryonnaire et au transfert différé.
Congélation ovocytaire (Freeze-all)
Dans ce contexte, la congélation de tous les ovocytes prélevés (freeze all) peut être envisagée. Cette approche permet d’éviter le risque d’hyperstimulation ovarienne, qui peut être grave et dangereuse chez certaines patientes. Elle permet également de transférer les embryons congelés puis décongelés lors d’un cycle substitué, naturel ou stimulé faiblement, dans de meilleures conditions de réceptivité endométriale.
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Le Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est une phase cruciale de la FIV +/- ICSI. Il peut être le point culminant de la réussite ou compromettre tout le travail effectué précédemment. Il est donc essentiel de réaliser ce transfert avec patience, dans une ambiance apaisée et avec une femme détendue. Le transfert embryonnaire est réalisé à l’aide d’un cathéter, et il n’est pas possible de déterminer quel cathéter est le meilleur (probablement celui avec lequel on a le plus d’habitude). Le dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Le transfert doit être le plus atraumatique possible, sans fragments endométriaux ni sang sur le cathéter, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique.
Échoguidage et nombre d’embryons transférés
La réalisation du transfert sous échographie a été évaluée par de nombreuses équipes. Les méta-analyses suggèrent un léger bénéfice à l’échoguidage. Cependant, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent comparables, que le transfert soit effectué sous échographie ou non. L’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilisé et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments plus importants que l’échoguidage. Néanmoins, l’échoguidage peut être utile pour l’apprentissage des jeunes collègues.
La tendance actuelle est de transférer un nombre minimum d’embryons pour éviter les grossesses multiples (gémellaires ou triples). Le transfert mono-embryonnaire peut être envisagé chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon » après la phase de culture in vitro. Ce transfert entraîne des taux de grossesse intéressants, bien qu’inférieurs de 2 à 5% par rapport à un transfert bi-embryonnaire. Le taux de grossesse gémellaire après transfert mono-embryonnaire est de 3 à 5%, contre 15 à 20% après un transfert de deux « top-embryons ». Les taux de grossesse cumulée montrent que le transfert mono-embryonnaire associé à un transfert d’embryons congelés donne des résultats équivalents au transfert de deux embryons initialement, tout en diminuant le risque de grossesse multiple. Ainsi, le transfert mono-embryonnaire est privilégié chez les femmes de moins de 35 ans, lors de la première ou deuxième tentative, à condition d’obtenir un « top-embryon ».
Stade de développement embryonnaire
Il n’y a pas de preuve formelle qu’un transfert au stade blastocyste (J5-J6) donne des résultats supérieurs à un transfert au stade J2-J3. Un transfert à J3 (après activation du génome embryonnaire) d’un « top-embryon » renseigne aussi bien qu’un transfert au stade blastocyste sur la qualité embryonnaire.
Supplémentation de la Phase Lutéale
La supplémentation de la phase lutéale passe par la prescription de progestérone micronisée par voie vaginale au départ, puis par voie orale, quel que soit le protocole utilisé. La dose est entre 400 et 600 mg/jour pour une durée d’au moins 15 jours, jusqu’au résultat du β-hCG.
Conclusion
L’amélioration de la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation passe par l’analyse des différentes étapes afin de rendre celle-ci la plus efficiente possible. Il est essentiel d’encourager l’arrêt du tabac, la normalisation du poids et une exploration approfondie de la cavité utérine et de la région pelvienne avant de prendre en charge les patientes. En ce qui concerne la stimulation ovarienne, il est préférable de viser un nombre raisonnable d’ovocytes obtenus, sans élévation importante de l’œstradiol ni élévation précoce de la progestérone. Enfin, il est crucial d’insister sur l’importance du transfert embryonnaire, une période qui peut remettre en cause l’ensemble des procédures appliquées précédemment. Ce transfert embryonnaire doit être réalisé dans des conditions de calme, de patience et de détente pour la femme.
Préparation avant la Première FIV
Avant de commencer une première fécondation in vitro (et avant de recevoir toute ordonnance de traitement), il est important de suivre les étapes suivantes :
- Demande d'Assistance Médicale à la Procréation: Envoyer au centre de fertilité la « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et s'assurer de recevoir un courrier de bonne réception de cette demande.
- Entretien avec un Biologiste: Prendre rendez-vous en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD).
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
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