Pour de nombreux couples confrontés à l'infertilité, la procréation médicalement assistée (PMA), et notamment la fécondation in vitro (FIV), représente un espoir significatif de fonder une famille. Cependant, cette technique peut parfois mener à la conception de plusieurs enfants simultanément. Si la FIV accroît le risque de grossesses gémellaires, il est crucial de comprendre les risques associés et les stratégies pour les minimiser.
Risques associés aux grossesses multiples après une FIV
Les grossesses multiples, en particulier les grossesses triples ou quadruples, peuvent entraîner des complications significatives tant pour la mère que pour les fœtus. Ces complications peuvent être d'ordre materno-fœtal et néonatal.
L'aspect médical n'est pas la seule préoccupation. Les grossesses multiples peuvent engendrer des perturbations au sein de la famille, qui peut ne pas être préparée psychologiquement, socialement et financièrement à accueillir plusieurs bébés simultanément.
Le taux de grossesses multiples en FIV
Le taux de grossesses multiples en FIV dépend directement du nombre d’embryons transférés dans l’utérus. Il est donc essentiel de peser le pour et le contre entre transférer deux embryons pour augmenter les chances de grossesse et transférer un seul embryon pour réduire le risque de grossesse gémellaire.
Depuis 2010, les progrès techniques, notamment ceux de la culture prolongée de l’embryon jusqu’au stade blastocyste, ont permis d'augmenter le taux d’implantation par embryon, avoisinant les 30 %. Actuellement, la pratique la plus courante consiste à transférer un seul embryon au stade blastocyste (5 jours), car son taux d’implantation est similaire à celui de deux embryons de 2 jours à 4 cellules. Attendre le 5ème jour pour le transfert permet de sélectionner les embryons évolutifs ayant un potentiel d’implantation plus élevé que les embryons de 2 jours.
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Maîtriser le risque de grossesses gémellaires en FIV
Le risque de grossesse multiple ou gémellaire par FIV peut être maîtrisé par le nombre d’embryons transférés. Cependant, ce risque n'est pas complètement exclu, car un embryon transféré peut se dédoubler et donner une grossesse gémellaire, créant de vrais jumeaux issus d’une même fécondation. Ce phénomène est imprévisible, imparable et très rare.
La réduction embryonnaire : une solution encadrée
Face aux risques de complications lors de grossesses triples ou quadruples, une réduction embryonnaire peut être proposée aux parents. Cette technique consiste à réduire le nombre d'embryons pour améliorer les chances de survie des autres.
Avant le 2 août 2021, la réduction embryonnaire n'était pas encadrée par la loi. La loi de bioéthique de 2021 a défini les contours de ce geste médical. Les motifs de cette intervention sont distincts de ceux d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), bien qu'elle intervienne dans les mêmes délais que ceux autorisés par la loi sur l’IVG.
Avant tout acte médical, le couple reçoit une information détaillée sur cette technique et bénéficie d’un délai de réflexion avant de donner son consentement écrit. Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse.
Lisa Carayon, spécialiste des droits de la santé et de la famille, considère que la loi du 2 août 2021 réduit les droits des femmes à ce sujet. Elle explique que si le développement des fœtus est mis en danger par la grossesse multiple mais qu’aucun n’est atteint d’une pathologie et que la santé de la femme enceinte n’est pas en danger, la réduction ne peut théoriquement avoir lieu après douze semaines. Auparavant, une femme enceinte de moins de douze semaines qui ne souhaitait pas avoir de jumeaux pour des raisons sociales pouvait demander une réduction embryonnaire, sans devoir justifier de motifs en lien avec sa santé ou celle des embryons. En effet, s'il n'y a pas de risques de graves problèmes médicaux chez la maman ou les bébés, les grossesses gémellaires ne sont pas concernées par la réduction embryonnaire.
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Déroulement de la réduction embryonnaire
La réduction embryonnaire est un geste médical rare en France, dont la fréquence diminue grâce aux mesures prises par les centres de PMA. L’attitude la plus répandue consiste à ramener le nombre d’embryons à deux, et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d'aménorrhée.
La technique la plus fréquente consiste à passer par voie abdominale maternelle, de manière similaire à une amniocentèse, souvent vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). Une aiguille est introduite jusqu’au thorax d’un (ou des) embryon(s), via l'abdomen de la mère, puis des produits létaux sont injectés pour endormir l’embryon et stopper l’activité cardiaque. Les embryons ne souffrent pas, car le cœur cesse de battre en quelques secondes.
Les embryons ne sont pas choisis au hasard. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique, permettent une première sélection. Le médecin examine ensuite le nombre de placentas et de poches des eaux.
La seconde technique, moins utilisée, passe par voie transvaginale et se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est alors introduite par le vagin en étant reliée à une sonde échographique endovaginale.
Le ou les embryons qui ont été endormis restent dans l'utérus jusqu'à l'accouchement. Si la réduction a eu lieu rapidement, au début de la grossesse, les tissus seront quasiment résorbés au moment de l'accouchement.
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Aucune longue hospitalisation n'est requise, puisque la réduction a lieu en hôpital de jour. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun, aucune anesthésie n’étant nécessaire. L’aiguille utilisée est très fine et la patiente ne ressent qu’une petite piqûre. Le geste est toujours précédé d’une échographie approfondie qui permet le repérage des embryons. Ensuite, afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable. L’utérus est mis au repos grâce à des antispasmodiques. Une fois le geste réalisé, la patiente reste sous surveillance une heure avant de pouvoir rentrer chez elle.
Impact psychologique de la réduction embryonnaire
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades.
Complications de la réduction embryonnaire
La principale complication d’une réduction embryonnaire est la fausse couche spontanée, estimée à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
Transfert d'un seul embryon : une pratique répandue
La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque), mais aussi car on a observé que l’implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse.
Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d’1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu’elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu’il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans. C’est pourquoi, actuellement, la tendance consiste à congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs, un après l’autre si le premier a échoué. Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l’utérus lors d’un seul transfert. En effet, la probabilité d’être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu’avec le nombre d’embryons.
Le transfert d'embryons : l'étape finale de la FIV
Un transfert d’embryons est l’étape finale d’une fécondation in vitro (FIV). Lors d’un cycle de FIV, il est habituel qu’en stimulant les ovaires on obtienne plusieurs ovules et que ceux-ci, en les unissant aux spermatozoïdes, soient fécondés, donnant lieu ainsi aux embryons. Le transfert d’embryons consiste à placer l’embryon, fertilisé en dehors de l’utérus, dans l’utérus.
Cet embryon est chargé dans un cathéter que l’on passe à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’à la matrice, où il est déposé. La pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l’utérus de la femme. Il s’agit d’un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s’il ne requiert presque jamais d’anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l’utérus.
Il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle « la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, il faut choisir l’embryon le plus adéquat, ce qui signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat. Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables.
Probabilités de succès et âge de la patiente
La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l’on a recours aux ovules d’une donneuse.
Réduire le risque de grossesses gémellaires : l'objectif principal
En choisissant de transférer 1 embryon au lieu de 2, on cherche à réduire le risque de grossesse multiple ainsi que les possibilités d’avoir des jumeaux avec une fécondation in vitro. Avoir une grossesse gémellaire après le transfert d’un embryon oscille entre 1 et 2 %, alors que le taux de grossesse multiple en transférant 2 embryons d’une patiente jeune peut osciller entre 25 et 30 %.
Dans certains centres, on est parvenu à réduire la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro à 1 sur 100, et le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic.
Autres risques liés à la FIV
Outre les grossesses multiples, d'autres risques peuvent être associés à la FIV :
- Hyperstimulation ovarienne : La première complication possible, mais rare, due à la stimulation de l'ovulation, est une réponse ovarienne excessive. Il existe différents degrés d'hyperstimulation ovarienne qui vont de la forme minime à la forme sévère, pouvant justifier l'hospitalisation. Ce risque est d'autant plus important que le taux d'estradiol et le nombre de follicules sont importants le jour du déclenchement. Pour maîtriser l'augmentation du taux d'estradiol, on pourra être amené à diminuer les doses de gonadotrophines voire, si besoin, à stopper les injections : c'est la méthode du coasting.
- Grossesse extra-utérine (GEU) : La FIV n'augmente pas le risque de GEU, mais le fait que les embryons soient transférés dans l'utérus n'écarte pas ce risque. Le risque est légèrement supérieur à celui de la population générale, mais cela n’est pas dû à la technique.
- Anomalies chromosomiques et malformations : La grossesse FIV ou ICSI est une grossesse comme les autres ; ainsi, à âge égal et pathologie identique, le déroulement de la grossesse est le même que celui d’une grossesse spontanée. Le taux d’anomalies chromosomiques et de malformations est en particulier le même que celui de la population générale.
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