L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) a permis à plus de 23 000 enfants de naître chaque année en France, grâce à des techniques telles que l'insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV), et la FIV avec ICSI. Parmi ces techniques, le transfert d'embryons, particulièrement celui d'embryons congelés, joue un rôle crucial. Cet article explore en détail le processus, les avantages, et les considérations entourant l'utilisation d'embryons de rechange issus de la FIV.
Qu'est-ce que le Transfert d'Embryons ?
Le transfert embryonnaire est l'étape finale d'un parcours de fécondation in vitro (FIV). Cette procédure ne requiert ni anesthésie ni hospitalisation. Elle se déroule en position gynécologique, à l'aide d'un cathéter, un tube souple d'environ 1 millimètre de diamètre. Après le transfert, la patiente peut reprendre une vie normale, sans contre-indications concernant la conduite, les voyages, le travail ou le sport.
Le Développement Embryonnaire et le Choix du Moment du Transfert
Après la fécondation in vitro, le développement des embryons est suivi quotidiennement par l'équipe médicale. Le choix du moment du transfert est crucial et dépend du stade de développement de l'embryon.
Stade Clivé vs. Stade Blastocyste
Traditionnellement, les embryons étaient transférés au stade clivé (quelques jours après la fécondation). Actuellement, une majorité des embryons sont transférés au stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). En effet, un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d'implantation. D'après une étude de 2019, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Cependant, il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste.
Le choix entre le transfert au stade clivé ou blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons disponibles. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale peut préférer transférer les embryons au stade clivé pour les placer au plus vite dans l’utérus. Lorsqu’un embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste.
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Culture Longue et Incubateurs Time-Lapse
Les avancées technologiques, notamment la culture longue et l’utilisation d’incubateurs time-lapse, ont permis de conserver les embryons en laboratoire jusqu’au jour 5 ou 6 de leur développement. Cette évolution a favorisé le transfert d’embryons au jour 5, améliorant ainsi les taux d’implantation.
La Congélation des Embryons Surnuméraires
Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel est choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. Ces embryons congelés sont appelés embryons de rechange ou surnuméraires.
Le Processus de Congélation : La Vitrification
La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France. Lors de la congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. Ce processus optimise la conservation et augmente les chances de survie de l'embryon lors de la décongélation.
L'Utilisation des Embryons Congelés : Avantages et Procédure
En cas d’échec du premier transfert, les embryons congelés sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. La réimplantation de ces embryons après décongélation ne nécessite pas la même préparation que lors d’une FIV initiale.
Préparation à la Réimplantation
La patiente reçoit un traitement pour préparer sa muqueuse utérine (endomètre) à la nidation. Les embryons sont décongelés le jour même ou la veille du transfert. Le conjoint doit être obligatoirement présent car il doit signer l’accord de décongélation des embryons et choisir avec sa conjointe le nombre d’embryons à transférer.
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Le Transfert d'Embryons Congelés
Le transfert de l’embryon ne nécessite pas d’anesthésie. C’est un geste indolore et réalisé sous contrôle échographique. De ce fait, il est préférable d’avoir la vessie pleine pour le transfert ou du moins d’éviter d’aller uriner juste avant. Il n’y a pas de précautions particulières à prendre. En particulier, le repos allongé après le transfert n’a pas prouvé son efficacité. La patiente peut mener sa vie normalement : travailler, utiliser les transports, avoir des rapports sexuels.
Les Chances de Grossesse avec les Embryons Congelés
Le taux de grossesses par transfert d’embryon congelé dépend des techniques de congélation et du laboratoire. On estime toutefois qu’il se situe entre 20 et 30 % de grossesses par transfert selon le laboratoire. La réimplantation d’embryon congelé est remboursée à 100 % par la Sécurité Sociale, mais ne compte pas pour une tentative en termes de réglementation.
Protocoles de Préparation Endométriale
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement), sur un cycle substitué (traitement hormonal sous forme de patch) ou sur un cycle stimulé (injections sous-cutanée). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique est effectuée pendant la première partie du cycle pour déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, la décongélation du nombre d'embryons déterminé est effectuée.
Survie des Embryons à la Décongélation
La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Dans environ 30 % des cas, aucun des embryons n’a résisté au processus de décongélation : l’implantation est alors annulée.
Avantages du Transfert d'Embryons Congelés
Le transfert d’embryons congelés présente plusieurs avantages :
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- Augmentation des chances de grossesse: Au cours d’une tentative, le couple cumule 35 % de chances de démarrer une grossesse avec le remplacement d’embryon à la suite d’un cycle de fécondation in vitro.
- Possibilité de grossesses ultérieures: Lorsqu’un transfert d’embryons se conclut par une réussite et que la grossesse est lancée, les embryons restants pourront être replacés ultérieurement.
- Conservation à long terme: Les embryons peuvent être conservés durant cinq ans. Chaque année, le laboratoire qui les conserve envoie un formulaire au couple pour connaître leur volonté quant au devenir des embryons.
Considérations Cliniques et Légales
Transfert d'un Seul Embryon (SET) vs. Transfert de Deux Embryons (DET)
D’un point de vue clinique, il est important de trouver un équilibre entre augmenter les probabilités de grossesse de la patiente et minimiser les risques associés à une grossesse multiple (hypertension gestationnelle, anémie, accouchements et naissances prématurés, syndrome de transfusion fœto-fœtal et éventuelles complications pendant l’accouchement).
À l’heure actuelle, la loi 14/2006 du 26 mai sur les techniques de procréation assistée en Espagne autorise le transfert d’un maximum de trois embryons dans chaque cycle de procréation de la femme. Toutefois, plusieurs études effectuent une comparaison entre le transfert d’un unique embryon (SET) et le transfert de deux embryons (DET) et observent une réduction du taux de grossesse multiple, en conservant les taux de grossesse et de natalité, lorsqu’un unique embryon est transféré. Cette tendance, de transférer un unique embryon, est contemplée dans le registre national d’activité, de 2019, de la Société espagnole de fertilité (SEF).
Évaluation de l'Endomètre
Avant l’implantation, un bilan d’évaluation de l’endomètre est toujours effectué. La prédisposition de l’endomètre et plus globalement de l’utérus de la patiente déterminera la méthode employée par le clinicien pour tenter de débuter la grossesse.
Les Différents Types de Cycles
- Le cycle spontané: Lorsque la patiente présente des cycles naturels de qualité satisfaisante, il est possible de suivre l’évolution du cycle sans traitement particulier.
- Le cycle stimulé: Certaines conditions nécessiteront une stimulation ovarienne légère avec la programmation du déclenchement de l’ovulation.
- Le cycle substitué ou artificiel: Cette méthode permet de créer un cycle artificiel composé de deux temps. Pour cela, de l’œstradiol ainsi que de la progestérone seront associés aux traitements de complémentation.
Le Processus de Dévitrification
Pour utiliser des embryons congelés, il est essentiel de procéder à la dévitrification de l’embryon. Ainsi, ils sont retirés de l’azote liquide et sont placés dans plusieurs milieux de culture. Ces derniers sont tous concentrés d’une manière différente en cryoprotecteurs. C’est par ce procédé que fonctionne la réhydratation cellulaire. De cette manière, les substances cryoprotectrices peuvent être remplacées par de l’eau. Il est impératif que la durée de dévitrification soit respectée. Enfin, la dévitrification embryonnaire est effectuée le jour du transfert, à quelques heures d’écart. Le succès (ou l’échec) de la décongélation ne sera annoncé qu’à cet instant.
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