L'infertilité est une réalité à laquelle de nombreuses femmes sont confrontées, souvent plus tard dans leur vie reproductive. La fécondation in vitro (FIV) est une option pour parvenir à une grossesse, mais son efficacité varie, notamment avec l'âge. Cet article explore les taux de réussite de la FIV en cycle naturel, en tenant compte de l'âge, des alternatives possibles et des facteurs clés pour optimiser les chances de succès.
La Fertilité et l'Âge : Un Facteur Déterminant
De nombreuses femmes retardent leur projet de grossesse, parfois jusqu'à la trentaine ou la quarantaine. Malheureusement, la fertilité diminue avec l'âge, en particulier après 35 ans. Les femmes de plus de 35 ans connaissent généralement une diminution de la réserve ovarienne et de la qualité des ovocytes, rendant la conception naturelle plus difficile. Lors des consultations sur la fertilité, les profils hormonaux des femmes seront étudiés pour déterminer l'état de la réserve ovarienne et de la qualité des ovocytes. Chez Gynem, l'hormone anti-Müllerienne (AMH) est examinée pour donner une idée de la capacité des ovocytes dans les ovaires.
La FIV : Une Option, Plusieurs Approches
La FIV peut aider de nombreuses femmes à avoir des grossesses réussies, mais la FIV n'est pas aussi efficace pour celles qui sont dans leurs années de reproduction plus tardives. Il existe différentes approches de la FIV, chacune avec ses propres avantages et inconvénients.
- FIV Stimulée: Cette approche implique l'utilisation de médicaments de stimulation pour obtenir un nombre plus élevé d'ovocytes. Les femmes de plus de 40 ans reçoivent généralement des doses plus élevées de médicaments de stimulation afin que les médecins puissent obtenir le nombre d'ovocytes qu'ils jugent nécessaires. Parfois, une double stimulation est utilisée, et cela provoque deux stimulations en un seul cycle.
- FIV Naturelle: Avec la FIV naturelle, les médecins obtiennent l'ovocyte du follicule qui s'est développé naturellement pendant le cycle menstruel. Cette option peut être envisagée lorsque les simulations ne fonctionnent pas.
- FIV en Cycle Naturel Modifié (CNM): Le cycle naturel modifié (modified natural cycle et minimal stimulated IVF des anglo-saxons) ou cycle « managé » consiste en un cycle naturel sur lequel on a introduit un antagoniste du GnRH afin d’éviter la survenue du pic de LH. Cette introduction interfère avec la dynamique de croissance folliculaire et la production des stéroïdes et elle est donc associée à une supplémentation en gonadotrophines, afin de soutenir la folliculogénèse et de pouvoir déclencher l’ovulation à la date et à l'heure choisies.
FIV en Cycle Naturel (FIVn): Une Alternative Douce
La FIV en cycle naturel (FIVn) est une approche de plus en plus considérée, en particulier pour les femmes présentant une faible réponse à la stimulation ovarienne. Elle pourrait être une alternative à proposer à certaines patientes, à l’heure d’une évolution sensible des pratiques vers des protocoles de moins en moins agressifs, et d’une logique de réduction des coûts de santé publique.
- Définition: Le CN ou spontané sous-entend l’absence de stimulation ovarienne. Il implique une surveillance stricte échographique et biologique du follicule dominant avec en particulier des dosages répétés de la LH sanguine ou urinaire afin de dépister la survenue d’un pic prématuré de LH. L’ovulation est déclenchée avant la survenue du pic dès que la maturité folliculaire semble atteinte (16 à 18 mm selon les équipes).
- Avantages potentiels:
- Moins agressive: La FIVn évite les fortes doses d'hormones utilisées dans la FIV stimulée, réduisant ainsi les risques d'hyperstimulation ovarienne et d'autres effets secondaires.
- Coût réduit: En raison de l'absence de stimulation, le coût d'un cycle de FIVn est généralement inférieur à celui d'une FIV stimulée.
- Qualité ovocytaire potentiellement améliorée: Certains experts estiment que la sélection naturelle d'un follicule dominant en cycle naturel peut conduire à un ovocyte de meilleure qualité.
- Amélioration de la réceptivité endométriale: L'endomètre n'est pas exposé aux effets des hormones de stimulation, ce qui pourrait favoriser l'implantation embryonnaire.
- Inconvénients et défis:
- Taux de réussite plus faibles par cycle: En raison de l'obtention d'un seul ovocyte par cycle, le taux de réussite par tentative est généralement inférieur à celui de la FIV stimulée.
- Risque d'annulation du cycle: Si l'ovulation se produit avant la ponction, ou si aucun ovocyte n'est obtenu, le cycle peut être annulé. La plupart des publications rapporte un taux de ponction blanche de 15 à 27% [9, 11, 12]. Ce risque est inhérent à la technique et doit être expliqué aux patientes.
- Nécessité d'une surveillance rigoureuse: La FIVn exige une surveillance étroite du cycle pour détecter le moment optimal pour la ponction ovocytaire.
- Pas adaptée à toutes les patientes: La FIVn peut ne pas être appropriée pour les femmes présentant une réserve ovarienne très faible ou des cycles irréguliers.
Taux de Réussite de la FIV : Une Question d'Âge et de Méthode
Le taux de réussite de la FIV diminue avec l'âge. Le taux de réussite pour les femmes de moins de 34 ans est d'environ 40%. Le taux de réussite pour les femmes de 40 ans et plus n'est pas plus de 17%. Le taux de naissance vivante est également mesuré pour déterminer le succès de la FIV.
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Il est important de noter que ces chiffres sont des moyennes et peuvent varier en fonction de la clinique, de la cause de l'infertilité et d'autres facteurs individuels.
L’évaluation de la FIVn dans le cas des mauvaises répondeuses est difficile du fait d’une littérature encore peu fournie et hétérogène. En effet, de nombreuses études sont rétrospectives, les séries sont de petite taille, la définition de la mauvaise répondeuse y est extrêmement variable reposant sur l’age [7, 20], sur la FSH [12, 16], sur un antécédent de mauvaise réponse [8, 9, 11, 15, 23], sur un antécédent d’annulation [13], ou parfois sur l’association de plusieurs paramètres [12]. Les protocoles de traitement sont sensiblement différents puisque dans certains cas il s’agit de cycles réellement spontanés sans aucune intervention [7, 8, 11, 13, 15, 23] et dans d’autres cas il s’agit de cycles naturels modifiés par adjonction d’antagonistes et de petites doses de gonadotrophines [9, 12].
Toutefois, ces résultats parfois décevants au premier abord, méritent d’être interprétés avec attention, car la simplicité relative du cycle spontané permet sa répétition sur des cycles itératifs et oriente vers une réévaluation des résultats en terme de taux cumulés de grossesse. C’est ainsi que dans la série anglaise de Nargund et al qui concernait, certes, des patientes normorépondeuses, les taux de grossesse cumulés en cycle naturel sur 4 cycles de traitement étaient de 46% avec 32 % de naissance d’enfant vivants [19].
En comparant 59 patientes traitées en CNet 70 femmes stimulées avec un protocole spécifique aux mauvaises répondeuses (microdose de Lupron* et stimulation supra maximale avec 600 UI de FSHr ), les auteurs établissent clairement que la FIVn donne des résultats au moins identiques à la stimulation (14,9% de grossesse par transfert dans le groupe FIVn contre 10,1% chez les contrôles, différence non significative) à un coût bien moindre. Il est même surprenant de constater que le taux d’implantation est meilleur dans le groupe naturel (14,9% contre 5,5%, p=0,05) et que les taux de grossesse cumulés après trois tentatives (37,5%) rejoignent ceux établis chez des normo répondeuses [19]. Ceci confirme l’impression que la FIVn, quand elle permet d’obtenir un ovocyte et un embryon, donne des résultats tout à fait satisfaisants.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Une Analyse Génétique
Pour les patients qui souhaitent une investigation plus approfondie de leurs embryons, le diagnostic préimplantatoire peut être utilisé. Grâce au diagnostic préimplantatoire, les médecins sont en mesure de regarder les informations génétiques de l'embryon avant de le transférer. Pour ce test de diagnostic, les médecins doivent obtenir plus d'embryons. Le diagnostic préimplantatoire ne permet aux médecins de voir que les informations génétiques, ils ne sont pas en mesure de changer quoi que ce soit à l'embryon.
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Alternatives à la FIV avec les Propres Ovocytes
Il y a toujours d'autres options en plus de la FIV pour les femmes de plus de 40 ans, comme une donneuse d'ovocytes ou une mère porteuse.
- Don d'ovocytes: Cette option consiste à utiliser les ovocytes d'une jeune donneuse, ce qui augmente considérablement les chances de succès, en particulier pour les femmes ayant une faible réserve ovarienne ou des ovocytes de mauvaise qualité. Dans le programme de dons pour le cycle frais, nous obtenons un taux de réussite de 67 % dans le traitement de nos patients.
- Mère porteuse: Cette option consiste à faire porter l'enfant par une autre femme.
Optimiser les Chances de Succès en FIV
Afin d’assurer le meilleur taux de réussite possible des traitements de FIV, nous veillons à fournir une stimulation de qualité aux patients et aux donneurs. Grâce à une technologie de pointe, la micromanipulation embryologique, la fertilisation des ovocytes et la culture ultérieure des embryons obtenus sont surveillées en permanence. Nos couples sont régulièrement informés du développement de leurs embryons. Grâce à la surveillance continue de l’embryon et à la culture de l’embryon jusqu’au cinquième jour, nous essayons de nous rapprocher le plus possible des conditions physiologiques de l’embryon, ce qui permet d’obtenir un taux élevé de réussite du traitement, qui se termine par la naissance d’un enfant en bonne santé.
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV, notamment :
- L'âge de la patiente: Les femmes plus jeunes ont généralement de meilleures chances de succès.
- La cause de l'infertilité: Certaines causes d'infertilité peuvent être plus difficiles à traiter que d'autres.
- La qualité des ovocytes et des spermatozoïdes: Des ovocytes et des spermatozoïdes de bonne qualité sont essentiels pour la fécondation et le développement embryonnaire. Grâce à nos embryologistes expérimentés qui sont capables de sélectionner des spermatozoïdes de qualité pour la méthode ICSI, nous atteignons 85 à 100 % d’ovocytes fertilisés. En se basant sur le taux de fertilisation réussie, la création d’un plus grand nombre d’embryons, nous avons plus de chances de sélectionner avec succès les embryons viables pour le transfert, et par la suite, les embryons de qualité surnuméaires à congeler pour être utilisés dans un transfert ultérieur.
- La qualité de l'embryon: Les embryons de bonne qualité ont plus de chances de s'implanter dans l'utérus.
- La réceptivité de l'endomètre: L'endomètre doit être réceptif à l'implantation embryonnaire. Le transfert des embryons à l’utérus maternel est le moment le plus important de tout traitement de reproduction assistée. Son transfert ne peut pas être une chose laissée au hasard. Nos dernières lignes de recherches ont démontré qu’il convient parfois de ne pas transférer les embryons durant ce même cycle, mais plutôt de les congeler pour les transférer dans un cycle postérieur, en gagnant ainsi en réceptivité endométriale puisque l’on évite l’impact pharmacologique des hormones de stimulation sur l’endomètre et en améliorant le taux de grossesse.
- Le style de vie: Adopter un mode de vie sain, comprenant une alimentation équilibrée, de l'exercice régulier et l'absence de tabac et d'alcool, peut améliorer les chances de succès. En ce sens, vous devez éviter tout contact avec les toxines et pratiquer au moins une demi-heure d'activité physique continue, comme la marche.
Le Transfert d’Embryons en Cycle Naturel : Une Option pour Certaines
Le transfert d’embryons en cycle naturel est une option à considérer pour certaines patientes, en particulier celles qui sont normo-ovulatoires ou qui ont des cycles irréguliers.
- Avantages:
- Pour les patientes normo-ovulatoires: Pas besoin de traitement hormonal, car l'ovaire prépare l'endomètre naturellement.
- Pour les patientes anovulatoires: L'administration d'œstrogènes permet de préparer l'endomètre.
- Inconvénients: Nécessite une surveillance attentive du cycle.
L'Importance de l'Information et du Soutien Médical
Il est difficile de naviguer dans le traitement de la fertilité, mais les médecins ont à cœur vos meilleurs intérêts. Il est important d'être informé des défis de la FIV et de la fertilité pour les femmes de plus de 40 ans. Cela ne signifie pas qu'il est impossible d'avoir une grossesse saine.
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