La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cette méthode consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde en dehors du corps de la femme, en laboratoire. Le transfert embryonnaire est une étape cruciale de ce processus. Cet article détaille comment se déroule cette étape, depuis la préparation des gamètes jusqu'au suivi post-transfert.
Préparation à la FIV
Stimulation ovarienne et prélèvement des follicules
La FIV commence par une stimulation ovarienne, réalisée grâce à un traitement hormonal par injection. L'objectif est d'obtenir le développement simultané de plusieurs follicules, ces formations arrondies dans les ovaires contenant les ovocytes. Ce traitement est surveillé par des échographies et des dosages hormonaux pour ajuster au mieux la stimulation.
Le prélèvement des follicules a lieu environ 36 heures après l'injection de l'hormone hCG, qui simule l'hormone lutéinisante (LH) hypophysaire et déclenche l'ovulation. Cette ponction folliculaire est réalisée par un gynécologue spécialisé en Assistance Médicale à la Procréation (AMP), au bloc opératoire. Elle se fait par voie vaginale, sous contrôle échographique, et peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale, selon le contexte et le choix de la patiente. Le liquide folliculaire aspiré, contenant les ovocytes, est ensuite transmis au laboratoire de FIV. Tous les follicules ponctionnés ne contiennent pas obligatoirement un ovocyte.
Préparation des spermatozoïdes
Parallèlement, les spermatozoïdes sont préparés. S'il s'agit d'un prélèvement "frais", le conjoint fournit un échantillon le matin de la ponction, dans une salle dédiée du laboratoire de FIV. Une abstinence sexuelle est recommandée avant le prélèvement. Si le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales), la décongélation est effectuée lorsque l'on est sûr d'avoir obtenu des ovocytes matures.
Les spermatozoïdes sont ensuite filtrés plusieurs fois, simulant leur passage vers l'utérus et les trompes, afin d'activer les plus aptes à la fécondation.
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Fécondation in vitro classique
Le liquide folliculaire est analysé pour évaluer le nombre et l'aspect des ovocytes. Une fois isolés, les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes préparés dans un milieu de culture. Environ deux tiers des ovocytes récupérés donneront un embryon. Dans certaines situations, la technique de FIV peut être associée à l’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde), où un seul spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte.
Culture Embryonnaire
Les embryons sont ensuite placés dans des incubateurs à 37°C, dans des conditions imitant au mieux l'environnement naturel. Le premier jour après la ponction (J1), le biologiste informe le couple du nombre d'ovocytes récupérés, du nombre d'ovocytes matures et du nombre d'ovocytes fécondés.
Les ovocytes fécondés (zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronucléi, provenant de l'ovocyte et du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes se divisent ensuite en embryons, passant de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement, l'aspect des cellules embryonnaires et la présence éventuelle de fragments cellulaires, établissant ainsi un score embryonnaire.
Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu'à J5-J6, atteignant le stade de blastocyste. Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.
Le Transfert Embryonnaire : Étape Clé
Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical d'un parcours de PMA.
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Préparation et procédure
Le jour du transfert, les embryons sont observés en début de matinée. Le biologiste appelle ensuite le couple pour les informer de l’heure du transfert. Dans 20% des cas, la tentative ne peut aboutir faute d’embryons de bonne qualité. Le transfert d’embryon(s) est un geste simple et indolore. Il s’effectue en salle de transfert à l’aide d’un cathéter fin et souple introduit dans l’utérus sous contrôle échographique permettant de déposer délicatement le(s) embryon(s). Dans la plupart des cas, 1 seul embryon est transféré.
La patiente est installée en position gynécologique, comme lors d'un examen de routine. Un spéculum est mis en place pour visualiser le col de l'utérus, qui est nettoyé pour éliminer les sécrétions vaginales et cervicales. Le médecin introduit ensuite le cathéter, un tube fin et souple, à travers le col de l'utérus et dépose délicatement le ou les embryons au fond de l'utérus. La procédure est indolore et ne nécessite généralement pas d'anesthésie. Parfois, une vessie modérément pleine est demandée pour faciliter la visualisation de la canule de transfert par échographie.
Le nombre d’embryons à transférer est important pour la réussite de la grossesse, mais le plus important n’est pas le nombre, mais leur qualité. Le nombre d'embryons transférés est déterminé en consultation, après discussion avec le médecin référent, en tenant compte du dossier de la patiente, de son âge et du nombre de tentatives de FIV antérieures. Généralement, un ou deux embryons sont transférés.
Transfert d'embryons congelés
Si des embryons surnuméraires de bonne qualité ont été obtenus lors d'une FIV ou d'une FIV avec ICSI, ils peuvent être congelés en accord avec le couple. La réimplantation de ces embryons après décongélation ne nécessite pas la même préparation que lors d’une FIV. La patiente reçoit un traitement hormonal pour préparer la muqueuse utérine (endomètre) à la nidation. Les embryons sont décongelés le jour même ou la veille du transfert. Le conjoint doit être obligatoirement présent pour signer l’accord de décongélation des embryons et choisir avec sa conjointe le nombre d’embryons à transférer.
Le transfert de l’embryon ne nécessite pas d’anesthésie. C’est un geste indolore et réalisé sous contrôle échographique. Il est préférable d’avoir la vessie pleine pour le transfert ou du moins d’éviter d’aller uriner juste avant.
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Après le transfert
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, est prescrit, à commencer dès le soir de la ponction.
Contrairement à certaines idées reçues, le repos allongé après le transfert n’a pas prouvé son efficacité. La patiente peut reprendre une vie normale : travailler, utiliser les transports, avoir des rapports sexuels. Il n’y a pas lieu de s’inquiéter, l’embryon ne risque pas de « tomber » ! Le médecin ne prescrit pas systématiquement d’arrêt de travail après une ponction ou un transfert car le repos n’augmente pas les chances de grossesse. Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès.
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est important de contacter immédiatement le médecin, même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse.
Facteurs de succès et risques
Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons transférés. Si les embryons sont capables de donner une grossesse, ils le feront, quelles que soient les activités de la patiente. À l’inverse, si ces embryons ne sont pas viables, il n’y aura pas de grossesse, même si la patiente reste allongée sans bouger pendant une longue période.
Le taux de grossesses par transfert d’embryon congelé dépend des techniques de congélation et du laboratoire. On estime toutefois qu’il se situe entre 20 et 30 % de grossesses par transfert selon le laboratoire.
Malgré toutes les précautions, des complications peuvent survenir. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications, telles qu'une hémorragie ou une infection, bien que cela soit rare. L’hyperstimulation ovarienne est une autre complication possible, se manifestant par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, elle peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
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