Introduction
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) où la fécondation d'un ovocyte par un spermatozoïde se déroule en dehors du corps de la femme, "in vitro". L'objectif principal est d'obtenir des embryons qui seront ensuite transférés dans l'utérus pour initier une grossesse. Bien que la FIV soit souvent associée à une stimulation ovarienne, il est possible de réaliser une FIV en utilisant un ovocyte issu d'une ovulation spontanée. Cet article explore en détail le processus de FIV, en mettant l'accent sur les aspects liés à l'ovulation spontanée.
Les Bases de la Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la FIV est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire.
Stimulation Ovarienne et Ponction Folliculaire
Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. La stimulation ovarienne est une étape importante lorsque l’on s’engage dans un parcours PMA. En effet, ce traitement permet d’optimiser les chances de fécondation lors d’une FIV ou d’une insémination et de favoriser le développement de plusieurs follicules en même temps.
La stimulation ovarienne en pratique, que vous soyez amenée à réaliser une FIV (fécondation in vitro) ou une IIU (insémination intra-utérine), votre médecin vous prescrira un traitement de stimulation ovarienne. Mais qu’en est-il exactement ? A quoi cela sert-il ?
En début de cycle, un certain nombre de petits follicules sont sortis de leur état dormant et sont prêts à être recrutés (un peu comme les coureurs sélectionnés pour débuter une course) ; chaque follicule a besoin de plus ou moins de FSH (hormone sécrétée par le cerveau) pour grossir. Dans un cycle naturel, le cerveau envoie de petites doses de FSH, ce qui explique que seul le follicule le plus sensible grossit ; en FIV, on effectue des injections quotidiennes de FSH à fortes doses, ce qui permet la croissance de plusieurs follicules.
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A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie.
Préparation du Sperme
Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations. Le recueil du sperme a lieu au laboratoire du service. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
Fécondation In Vitro et ICSI
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
FIV "classique": 1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
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FIV avec ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes): 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture Embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
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Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
Transfert Embryonnaire
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie.
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.
Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert. La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus.
Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction.
Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Suivi de Grossesse
Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
FIV sur Ovulation Spontanée : Une Alternative Douce
La FIV sur ovulation spontanée, également appelée FIV naturelle ou FIV sans stimulation, représente une approche plus douce de la FIV traditionnelle. Elle repose sur le recueil d'un ovocyte unique mature lors d'un cycle ovulatoire naturel, sans recourir à une stimulation hormonale intensive.
Avantages de la FIV sur Ovulation Spontanée
- Réduction des risques liés à la stimulation ovarienne : L'absence de stimulation hormonale minimise les risques d'hyperstimulation ovarienne, un effet secondaire potentiellement grave de la FIV conventionnelle.
- Diminution du stress et de l'inconfort : Les injections quotidiennes et les effets secondaires associés à la stimulation ovarienne sont évités, ce qui peut réduire le stress et améliorer le confort de la patiente.
- Approche plus naturelle : La FIV sur ovulation spontanée respecte le cycle naturel de la femme, ce qui peut être perçu comme plus physiologique.
Inconvénients et Limites
- Un seul ovocyte disponible : Le principal inconvénient est la disponibilité d'un seul ovocyte par cycle, ce qui peut réduire les chances de succès par rapport à la FIV avec stimulation où plusieurs ovocytes sont recueillis.
- Nécessité d'un suivi précis : Un suivi échographique et hormonal rigoureux est indispensable pour détecter avec précision le moment de l'ovulation et programmer la ponction folliculaire.
- Taux de succès potentiellement plus faibles : En raison du nombre limité d'ovocytes, les taux de succès par cycle peuvent être inférieurs à ceux de la FIV avec stimulation.
Protocole de FIV sur Ovulation Spontanée
- Suivi du cycle naturel : Le cycle menstruel est surveillé attentivement par des échographies et des dosages hormonaux (œstradiol, LH) pour identifier le moment précis de l'ovulation.
- Déclenchement de l'ovulation (si nécessaire) : Dans certains cas, une injection d'hCG (Ovitrelle®) peut être administrée pour déclencher l'ovulation et optimiser le moment de la ponction folliculaire. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
- Ponction folliculaire : La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire. La ponction ovocytaire est réalisée 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire.
- Fécondation in vitro : L'ovocyte recueilli est fécondé in vitro avec les spermatozoïdes du conjoint ou d'un donneur, selon la technique de FIV classique ou d'ICSI. Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés.
- Culture embryonnaire : L'embryon résultant est cultivé en laboratoire pendant quelques jours. Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
- Transfert embryonnaire : L'embryon est transféré dans l'utérus de la patiente. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.
- Soutien de la phase lutéale : Un traitement progestatif peut être prescrit pour soutenir la phase lutéale et favoriser l'implantation de l'embryon.
- Test de grossesse : Un test de grossesse est effectué environ deux semaines après le transfert embryonnaire.
FIV Après Échec de Stimulation
Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
En Pratique : Étapes Clés de la FIV
Début des Traitements
Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement en fonction des indications données.
Monitorage
Le premier rendez-vous de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction sera précisée au moment du déclenchement. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés.
Le suivi de stimulation peut être effectué par un médecin ou sage-femme correspondant proche de chez vous.
Ponction d'Ovocytes
La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée seront communiquées au cours du monitorage. Il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embryonnaire frais) sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire appellera les jours suivants la ponction afin de donner les informations de l'évolution en culture des embryons.
Madame : l'hospitalisation à la clinique s'effectue le matin à jeûn à 6h30. Monsieur : se présenter au Centre de PMA pour le recueil de sperme.
Transfert Embryonnaire
En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire. En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le rendez-vous pour le transfert embryonnaire sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire, muni(es) de votre pièce d'identité.
Les deux membres du couple doivent être présents lors du transfert. Se présenter à l’accueil du Centre de PMA avec vos cartes vitales, attestation de prise en charge à 100% et cartes d'identité. Des ordonnances de sortie vous seront remises.
En cas de projet en couple : le couple devra se présenter au laboratoire, muni(e)s de leurs pièces d'identité. En cas de projet femme solo : madame devra se présenter au laboratoire, munie de sa pièce d'identité.
Suivi de Grossesse
Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Traitement de Stimulation Ovarienne
Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne.
Le traitement pour la stimulation de l'ovulation consiste donc en des injections sous-cutanées quotidiennes de FSH pendant en moyenne 10-12 jours, associées à des injections d'un deuième produit qui empêche l'ovulation. La surveillance du traitement est assurée par des échographies et des prises de sang régulières : c'est le monitorage de l'ovulation.
Risques et Effets Secondaires Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications (hémorragie ou infection). Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès d'une FIV, notamment :
- L'âge de la femme
- La qualité des ovocytes et des spermatozoïdes
- La qualité de l'embryon
- L'état de l'utérus
- Les antécédents médicaux et obstétricaux
Alternatives à la FIV
L’insémination artificielle intra-utérine consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Cette technique peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
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