Avant de débuter votre parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type. Chaque projet de grossesse est unique et ne devrait pas être comparé à celui d'autrui. Cet article a pour but de vous guider à travers les différentes étapes du suivi en PMA, en vous fournissant des informations claires et précises.
Quand Consulter un Gynécologue ?
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
Au cours de cette première consultation, le gynécologue réalise un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique, auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
Les Examens de Fertilité
Plusieurs examens sont prescrits pour évaluer la fertilité de chaque membre du couple.
Chez la Femme
- Examen Sanguin : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du CFA (Compte de Follicules Antraux) : Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation. L’échographie permet de dénombrer les follicules en développement à la surface de chacun des ovaires. Elle peut se faire à travers la paroi abdominale et, dans ce cas, la vessie doit être pleine. Elle se fait plus souvent maintenant par voie vaginale.
- Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Dosage de la progestérone: Toujours réalisé pendant la seconde moitié du cycle, le dosage de la progestérone renseigne sur le fonctionnement du corps jaune.
Chez l’Homme
- Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Analyse des Résultats
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
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Orientation vers la PMA
A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes).
Dossier Administratif et Consentements
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
Stimulation Ovarienne
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Monitorage Ovarien
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules.
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Ajustement du Traitement
En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
L’échographie permet aussi d’apprécier l’épaisseur de l’endomètre, le revêtement intérieur de l’utérus. L’endomètre doit s’épaissir pour être prêt à accueillir l’embryon. Alors qu’il est facile d’analyser et de compter les spermatozoïdes, l’examen direct des ovocytes est difficile car ils sont logés dans de petites bulles, les follicules, à l’intérieur de l’ovaire. Il s’attarde ensuite sur chaque ovaire et fait un premier comptage global. A l’écran, cela se présente comme des taches noires de forme arrondies. Il y a plusieurs follicules visibles sur différentes « strates » successives. L’échographe passe d’une strate à l’autre et mesure un à un les follicules. La mesure de la taille se fait grâce à un curseur en forme de croix qu’il pointe sur la gauche du follicule, il clique pour marquer le point, puis allonge le curseur et reclique à l’autre extrémité pour marquer à nouveau, la distance ainsi enregistrée permet d’avoir la largeur en mm. Puis la longueur, par déduction le diamètre.
Monitorage de l'Ovulation
Les monitorages se déroulent à la Clinique Belharra. Une feuille de soins me sera remise au décours de l’échographie pour le remboursement de cet acte.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Préparation au Jour de l'IIU
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Un bon repère, vous pouvez stopper les rapports sexuels lorsque les follicules atteignent 14 mm environ lors de l’échographie de monitorage. Des rapports fréquents sont recommandés pour améliorer votre fertilité naturelle. Cependant, une abstinence de 3 à 7 jours est recommandée avant l’insémination ou la FIV. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
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Indications de l'IIU
L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Déroulement de l'IIU
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Taux de Réussite de l'IIU
Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%.
Après l'insémination
Il est recommandé d’avoir un rapport sexuel le soir de l’insémination, pour augmenter les chances de réussite. Je dois ensuite commencer mes ovules de Progestérone jusqu’au test de grossesse 14 jours après l’insémination. Si je suis enceinte, je dois continuer mes ovules jusqu’à 3 mois de grossesse environ.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro. Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Ponction Ovocytaire
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Recueil de Sperme
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
FIV vs FIV-ICSI
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée.
Développement Embryonnaire
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Transfert d'Embryon
C’est l’acte médical de déposer le ou les embryons obtenus en FIV dans la cavité utérine. Cet acte se fait au sein du laboratoire de la clinique Belharra entre 09h00 et 12h00. Il n’est pas nécessaire d’avoir recours à une anesthésie, car c’est indolore. Le transfert se fait par voie naturelle en passant avec un fin cathéter par le col de l’utérus. La présence du conjoint est obligatoire au moment de l’acte. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Taux de Réussite de la FIV et FIV-ICSI
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Embryons Congelés et Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Après le Transfert d'Embryons
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Après le transfert, je peux vivre une vie normale, sans excès. Il n’est pas recommandé le repos complet, il peut être pratiqué une activité physique douce. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui. Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Post-Traitement et Suivi de Grossesse
Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale. WiStim, spécialiste de la fertilité et du suivi PMA vous accompagne au quotidien au cours du post-traitement, de la même manière que lors de la stimulation ovarienne.
Test de Grossesse
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse.
Première Échographie
Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Suivi de Grossesse
Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si je suis enceinte, il réalisera une échographie précoce de grossesse pour vérifier la bonne position de la grossesse et son évolutivité.
Que dois-je faire si mon test de grossesse est positif ?Je dois refaire mon test sanguin à 48h, puis une semaine après après le 2eme test. Je tiens informé mon médecin des résultats.
En Cas d'Échec
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale. Après chaque tentative, je dois faire un point avec mon gynécologue référent.
Seuls 20 à 30% des embryons sont susceptibles de s’implanter. En effet, beaucoup sont porteurs d’aneuploïdies (anomalie du nombre de chromosomes), et ne sont donc pas viables. Ces anomalies ne sont pas visible à l’étude sous microscope. Le risque d’aneuploïdies augmente avec l’âge.
Questions Fréquentes
- Qu'est-ce qu'un bilan ovarien ? C’est à la fois un bilan échographique (compte des follicules antraux) et biologique (AMH) autrement appelé réserve ovarienne. Il permet de vérifier l’absence par exemple de kyste. C’est une hospitalisation en ambulatoire.
- Qu'est-ce que le premier jour du cycle ? C’est le premier jour des règles rouges et franches.
- Que faire en cas de retard de règles ? Si le retard de règles est supérieur à 5 jours, que ce soit un cycle naturel ou sous traitement d’AMP, il est conseillé de réaliser un test de grossesse par prise de sang (bHCG) et d’en parler à votre médecin.
- J'ai un problème URGENT en cours de traitement de PMA le soir, le week-end ou un jour férié ? Si le problème est urgent (douleur violente et anomale, problème lié aux injections en cours… ) je contacte le numéro de garde de la maternité de Belharra, sage femme de garde, qui contactera le médecin d’astreinte.
- Que faire si je présente des saignements avant le test de grossesse ? La présence de saignements de faible abondance (traces ) peut être normal.
- Ma grossesse devra-t-elle être suivie dans le centre ? Les centre d’AMP doivent informer l’Agence de la Biomédecine du devenir des patientes et des bébés issus de tentatives d’AMP.
- La consultation avec la psychologue est-elle obligatoire? Non. Mais elle est souvent nécessaire. Elle vous apportera soutiens et écoute lors de votre prise en charge en AMP. Elle vous aidera pour la gestion des différentes étapes pour un parcours plus serein. N’hésitez pas à en parler à votre médecin.
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