La surveillance du taux de ferritine pendant la grossesse est cruciale pour la santé de la mère et le développement du fœtus. Cet article explore l'importance du dépistage de la carence martiale, les implications de l'anémie pendant la grossesse, et les stratégies de prise en charge, en mettant l'accent sur le rôle de la ferritine comme indicateur clé des réserves en fer.
Introduction
La grossesse entraîne des modifications physiologiques importantes chez la femme, notamment une augmentation du volume plasmatique. Cette hémodilution peut masquer une anémie sous-jacente, rendant le dépistage et la gestion de la carence martiale essentiels pour prévenir les complications maternelles et fœtales.
Anémie et Grossesse : Définition et Impact
La définition de l'anémie chez la femme enceinte diffère de celle en dehors de la grossesse en raison de la dilution physiologique du perpartum. Au cours de la grossesse, le volume plasmatique augmente progressivement, atteignant un maximum entre 32 et 34 semaines d’aménorrhée (SA). Cette augmentation étant supérieure à celle de la masse des globules rouges, il en résulte une diminution du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite et de la numération des globules rouges.
L'anémie pendant la grossesse augmente le risque de morbidité maternelle (physique et psychique). Elle accroît le risque d’accouchement par césarienne, d’infection intra-utérine, d’hémorragie du post-partum et de transfusion en péri-partum. Les conséquences physiques et psychiques péjoratives de l’anémie pour la mère et l’enfant concernent également la période du post-partum.
Carence Martiale : Un Problème Fréquent en Préconceptionnel et Pendant la Grossesse
La carence martiale est multifactorielle chez la femme enceinte. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 25,5 % des femmes en âge de procréer sont carencées en fer. Elles ont donc des réserves insuffisantes dès le début de la grossesse. De plus, les besoins en fer augmentent tout au long de la grossesse (multiplication par 2 à 3) pour la synthèse de l’hémoglobine (en lien avec l’augmentation de la masse des globules rouges), mais aussi pour la croissance fœtale, le développement placentaire et pour l’accouchement du fait de la perte de sang lors d’un accouchement physiologique par voie basse. En post-partum, la lactation nécessite aussi un apport supplémentaire de 1 mg de fer par jour. En France, une femme sur quatre en âge de procréer est à risque de carence martiale ou de réserves basses en fer. Il est essentiel de prendre en charge ces patientes en amont de leur grossesse ; elles sont à risque d’être anémiées lorsqu’elles seront enceintes, particulièrement lors de grossesses rapprochées.
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Dépistage de l'Anémie : Quand et Comment ?
En France, le dépistage de l’anémie par un hémogramme réalisé au 6e mois de grossesse (soit entre 25 et 28 SA) est systématique et obligatoire depuis 1992 pour toutes les femmes enceintes. La carence martiale est la cause la plus fréquente d’anémie de la femme enceinte (plus de 90 % des cas).
Il n’existe pas de recommandation préconisant le dosage de la ferritine plasmatique de façon systématique en population générale au cours de la grossesse. Cependant, la présence d’une ferritinémie basse est une indication de supplémentation en fer orale, mais ne doit pas être demandée systématiquement en raison de son coût. On pourrait se contenter d’effectuer une simple numération globulaire au premier trimestre (le plus tôt possible) et de prescrire du fer à toutes les femmes avec un taux d'Hb < à 12 g/dL, même en l'absence d'anémie (seuil de l’anémie : 11 g/dL au premier trimestre).
Chez les femmes d’origine méditerranéenne, du Moyen-Orient, d’Extrême-Orient, d’Afrique, des Caraïbes et de l’océan Indien, l’anémie peut être liée à une hémoglobinopathie (drépanocytose, hémoglobinose S-C, bêta- et alphathalassémies) dont le diagnostic repose sur la réalisation d’une électrophorèse de l’hémoglobine. Dans ce type de pathologies, les réserves en fer et la ferritinémie sont souvent élevées malgré un taux d’hémoglobine bas. Les carences en folates et en vitamine B12 sont responsables d’une anémie macrocytaire (volume globulaire moyen > 100 fL).
Ferritine : Indicateur Clé des Réserves en Fer
La ferritine est une protéine médicale qui se trouve dans les cellules et qui permet le stockage du fer dans l’organisme. Lors d’un bilan sanguin, le dosage de la ferritine est prescrit pour le diagnostic des valeurs de fer et des réserves, afin de détecter une surcharge, une anémie ou un risque hépatique.
La ferritinémie reflète les réserves en fer de l’organisme. Elle est augmentée en cas d’inflammation (carence martiale peu probable si ferritine > 150 ng/mL dans ce cas).
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Un taux de ferritine trop bas est le plus souvent lié à une anémie par carence en fer, quelle qu’en soit la cause (règles abondantes, saignements, manque d’apports alimentaires, grossesse…). Les symptômes associés peuvent inclure fatigue, vertiges et essoufflement. Les valeurs de fer et de ferritine doivent être interprétées en médecine pour déterminer un diagnostic précis.
Interprétation des Taux de Ferritine
Les valeurs de référence peuvent varier en fonction des laboratoires et de différents critères comme l’âge, le sexe ou encore l’effort physique. Si la ferritine est élevée on parle d’hyperferritinémie (pour un taux supérieur à 300 ng/l) et dans le cas inverse d’hypoferritinémie (à partir d’un taux inférieur à 30 ng/l), souvent associée à une anémie ferriprive.
Un taux de ferritine est inquiétant lorsqu’il dépasse environ 300 ng/mL chez l’homme et 200 ng/mL chez la femme, ce qui peut indiquer une surcharge en fer pouvant entraîner des complications graves. Un taux de ferritine élevé, généralement supérieur à 400 ng/ml, peut évoquer un cancer, surtout s’il dépasse 500-1000 ng/ml et s’accompagne d’autres signes d’alerte.
Facteurs Influant sur le Taux de Ferritine
Plusieurs facteurs peuvent influencer le taux de ferritine, notamment :
- Le syndrome métabolique : caractérisé par un excès de graisse abdominale et souvent des valeurs élevées de triglycérides, d’hyperglycémie et de tension artérielle.
- Les maladies inflammatoires aiguës ou chroniques (arthrite, maladie de Crohn…), le Covid long ou le stress chronique.
- L’hémochromatose : maladie génétique entraînant un défaut de production d’hepcidine au niveau hépatique.
Prise en Charge de la Carence Martiale Pendant la Grossesse
En France, la supplémentation en fer pendant la grossesse n’est pas systématique. Elle n’est préconisée qu’en cas d’anémie microcytaire ou normocytaire, c’est-à-dire lorsque l’hémoglobinémie est inférieure à 11 g/dL. L’efficacité de la prescription est contrôlée par l’évaluation du taux d’hémoglobine un mois après l’initiation du traitement. L’effet attendu est une augmentation de l’hémoglobine de 1 à 2 g/dL.
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Supplémentation en Fer : Voies d'Administration et Effets Secondaires
La prise de fer per os a des effets indésirables gastro-intestinaux bénins tels que douleurs abdominales, constipation, diarrhée, coloration des selles en noir, nausées, conduisant fréquemment à une inobservance du traitement. En cas de mauvaise tolérance digestive, une prise discontinue (un jour sur deux) peut être proposée.
L’administration de fer par voie intraveineuse permet une correction plus rapide de l’anémie ferriprive (2 à 3 semaines) par rapport au fer per os, et les effets indésirables sont généralement mineurs. Contrairement à la supplémentation par voie orale, le dosage de la ferritine plasmatique doit être systématique avant l’injection.
Supplémentation en Post-Partum
En post-partum (jusqu’à 42 jours après l’accouchement), les besoins quotidiens en fer diminuent, mais subsistent des besoins spécifiques dus à la régénération de l’organisme maternel, à l’allaitement et à la fatigue induite par les soins à apporter au nouveau-né. Si l’hémoglobine est comprise entre 8 et 11 g/dL, une supplémentation en fer per os est prescrite, associée à la prise d’acide folique pendant trois mois ; l’efficacité du traitement est contrôlée à un mois par un hémogramme. Si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dL, il faut envisager une cure de fer par voie intraveineuse ou une transfusion, selon la tolérance clinique. Il n’est pas nécessaire de poursuivre la supplémentation en fer per os après une cure de fer par voie intraveineuse.
Conseils Alimentaires et Mode de Vie
Le fer est présent dans presque tous les aliments, mais surtout dans la viande, les fruits à coque, les légumineuses et les légumes-feuilles. On estime cependant que l’organisme n’absorbe en moyenne qu’entre 5 et 10 % du fer consommé. Si le corps absorbe plus facilement le fer contenu dans les aliments que dans les compléments alimentaires, il ne parvient pas toujours à couvrir ses besoins. Pendant la grossesse, il est fréquent que le taux de fer baisse et qu’il soit nécessaire de prendre des compléments en fer.
L’acide tannique contenu dans le thé bloque l’absorption du fer. Ne prenez donc pas de compléments en fer avec une tasse de thé ou de café. L’organisme absorbe plus facilement le fer contenu dans les aliments s’il est associé à de la vitamine C provenant par exemple de fruits, légumes ou jus d’orange. Il est recommandé de prendre les compléments en fer à jeun avec un demi-verre d’eau. Notez également que certains médicaments affectent l’absorption du fer. Demandez conseil à votre pharmacien.
Pendant la grossesse, la constipation est fréquente, car les hormones rendent les intestins un peu plus lents que d’habitude. Les compléments en fer peuvent renforcer cette tendance. La meilleure chose à faire, c’est de boire beaucoup d’eau, de manger beaucoup de fruits (notamment des kiwis, mais aussi des fruits secs, des figues, des raisins secs et des pruneaux), et de privilégier les aliments au blé complet. Il est important de continuer à avoir une activité physique. Les promenades quotidiennes facilitent le travail de l’intestin. Les compléments en fer peuvent provoquer des nausées chez certaines personnes. Dans ce cas, essayez de les prendre plutôt le soir.
Traitement de l'Hyperferritinémie
Pour faire baisser la ferritine, réduisez la consommation de viandes rouges, abats et aliments riches en fer héminique. Favorisez les aliments riches en fibres, calcium, et les boissons comme le thé vert ou café, qui limitent l’absorption du fer. Pratiquez une activité physique régulière. En cas de surcharge, le don de sang et les saignées thérapeutiques sont efficaces.
Carence en Fer Sans Anémie
La carence en fer sans anémie peut être définie par une ferritinémie basse associée à un taux d’hémoglobine (Hb) normal : Hb ≥ 12 g/dL chez les femmes ou ≥ 13 g/dL chez les hommes ou ≥ 11 g/dL pendant la grossesse (10,5 g/dL au deuxième semestre). Les dosages de ferritine sérique sont fiables d’un laboratoire à l’autre et la normale basse est à interpréter suivant l’âge, le sexe, et l’existence de comorbidités. Un coefficient de saturation de la transferrine (CST) inférieur à 20 % peut aider au diagnostic, mais son calcul est réalisé d’après les dosages de la transferrine et du fer sérique.
L’existence d’un taux d'Hb normal avec une ferritinémie basse est extrêmement fréquente chez les femmes réglées : la prévalence se situe entre 10 à 25 % suivant les études pour des femmes européennes. En l’absence de signe fonctionnel ou général ou de grossesse programmée, il n’est pas utile de prescrire un traitement par fer. La ferritinémie basse reflète des réserves en fer épuisées, mais si l’alimentation est équilibrée, les besoins en fer peuvent être couverts.
Quand prescrire une supplémentation ? Diminution des capacités physiques, particulièrement chez les femmes sportives. On prescrit en première intention un traitement par fer oral, de préférence un jour sur deux. En effet, il a été démontré qu’une prise orale de fer augmente les taux d’hepcidine (hormone régulatrice du métabolisme du fer), inhibant pendant 48 heures l’absorption du fer qui reste dans la lumière intestinale, ce qui peut déclencher ou aggraver les effets indésirables digestifs (bénins, mais parfois gênants). La prise un jour sur deux (2 comprimés à la fois pour atteindre au moins 100 mg) peut ainsi être tout aussi efficace et mieux tolérée.
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