Le décès maternel, défini comme le décès d'une femme pendant la grossesse ou dans un délai de 42 jours après la fin de la grossesse, demeure un problème de santé publique majeur à l'échelle mondiale. Bien que des progrès significatifs aient été réalisés dans la réduction de la mortalité maternelle au cours des dernières décennies, des disparités persistent entre les pays et au sein de ceux-ci. Il est donc essentiel de comprendre les causes sous-jacentes de ces décès, d'identifier les facteurs de risque et de mettre en œuvre des stratégies de prévention efficaces.
Importance de la santé maternelle et néonatale
La santé maternelle et néonatale est un enjeu crucial pour le bien-être des familles et le développement des communautés. Assurer la santé des mères et de leurs nouveau-nés est l'un des combats de l'UNICEF, en accord avec les objectifs de développement durable de l'ONU. Les complications pendant la grossesse, l'accouchement ou le premier mois de vie des enfants causent encore de trop nombreux décès dans le monde.
Mortalité maternelle : chiffres clés et tendances
En 2020, 287 000 femmes sont décédées des suites de complications liées à la grossesse et à l'accouchement dans le monde, selon une étude de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publiée dans The Lancet. Ce chiffre alarmant souligne l'urgence d'agir pour améliorer la santé maternelle à l'échelle mondiale.
En France, pour la période 2016-2018, 272 décès maternels ont été identifiés, soit environ un décès tous les 4 jours d'une cause liée à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites. Ce nombre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 11,8 décès jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et un RMM limité à quarante-deux jours de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes, dans la moyenne des pays européens.
Bien que le ratio de mortalité maternelle en France se situe dans la moyenne européenne, il est important de noter que plus de la moitié des décès maternels sont considérés comme probablement ou possiblement évitables. Cela souligne la nécessité d'améliorer la prévention, le dépistage et la prise en charge des complications liées à la grossesse et à l'accouchement.
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Causes directes et indirectes de décès maternels
Les décès maternels peuvent être classés en deux catégories : les causes obstétricales directes et les causes obstétricales indirectes.
Causes obstétricales directes
Les causes obstétricales directes sont celles qui résultent de complications de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches. Les principales causes directes de décès maternels sont :
Hémorragies: Les hémorragies surviennent principalement pendant ou après l'accouchement et sont responsables d'environ un tiers (27 %) de la mortalité maternelle à l'échelle mondiale. En France, après une réduction de moitié en quinze ans, la mortalité maternelle par hémorragie obstétricale est à un niveau stable par rapport au triennium précédent 2013-2015, avec un RMM de 0,9 /100 000 NV.
Troubles hypertensifs: Les troubles hypertensifs, tels que la prééclampsie et l'éclampsie, sont responsables d'environ 16 % des décès maternels dans le monde.
Infections: Les infections puerpérales (infections survenant après l'accouchement) peuvent entraîner des complications graves et contribuer à la mortalité maternelle.
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Complications de l'accouchement: Les complications de l'accouchement, telles que les dystocies (difficultés lors de l'accouchement) et les ruptures utérines, peuvent également entraîner des décès maternels.
Embolies amniotiques: Les embolies amniotiques sont une cause rare mais grave de décès maternel.
Causes obstétricales indirectes
Les causes obstétricales indirectes sont celles qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes. Les principales causes indirectes de décès maternels sont :
Maladies cardiovasculaires: Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité maternelle (MM) jusqu'à un an (14 %) et la première cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (16 %) en France, avec 1,3 décès pour 100 000 NV.
Suicides et causes psychiatriques: Les suicides et les causes psychiatriques représentent une part importante de la mortalité maternelle, en particulier jusqu'à un an après l'accouchement. En France, ils constituent la première cause de mortalité maternelle considérée jusqu'à un an (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 NV, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines.
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Maladies infectieuses et chroniques: Les maladies infectieuses et chroniques, telles que le VIH/sida, le paludisme, le diabète et l'anémie, peuvent augmenter le risque de décès maternel.
Facteurs de risque de mortalité maternelle
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de décès maternel, notamment :
- Âge maternel: Le risque de mortalité maternelle est plus élevé chez les femmes âgées de 35 ans ou plus. En France, par rapport aux femmes âgées de 20-24 ans, le risque de mortalité est multiplié par 2,6 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 5 à partir de 40 ans.
- Obésité: Les femmes en situation d'obésité sont deux fois plus fréquentes parmi les morts maternelles que dans la population générale des femmes enceintes.
- Parité: La primiparité (première grossesse) et la multiparité (grossesses nombreuses) peuvent augmenter le risque de mortalité maternelle.
- Conditions socio-économiques défavorables: Les femmes vivant dans des conditions socio-économiques défavorables ont un risque accru de mortalité maternelle. En France, une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes.
- Origine géographique: Il existe des disparités territoriales en matière de mortalité maternelle. En France, les femmes résidant dans les DROM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est trois fois celui des femmes nées en France.
- Manque d'accès aux soins: Le manque d'accès aux soins prénataux et postnataux, ainsi qu'aux soins obstétricaux d'urgence, est un facteur de risque majeur de mortalité maternelle.
Stratégies de prévention de la mortalité maternelle
La prévention de la mortalité maternelle nécessite une approche multidimensionnelle qui comprend :
Amélioration de l'accès aux soins prénataux et postnataux: Les soins prénataux et postnataux jouent un rôle crucial dans la détection précoce des complications et la réduction des risques. Il est essentiel de garantir que toutes les femmes aient accès à des soins de qualité pendant la grossesse et après l'accouchement. En France, les dispositifs qui permettent d'établir ou rétablir une couverture sociale au cours de la grossesse sont déployés dès le premier contact avec le système de soins.
Amélioration de la qualité des soins obstétricaux: Il est essentiel de garantir que les établissements de santé disposent des ressources et du personnel qualifié nécessaires pour fournir des soins obstétricaux de qualité. Cela comprend la formation du personnel de santé, la mise à disposition d'équipements et de médicaments essentiels, et la mise en place de protocoles de prise en charge standardisés.
Prévention et traitement des complications: Il est essentiel de prévenir et de traiter rapidement les complications de la grossesse et de l'accouchement, telles que les hémorragies, les troubles hypertensifs et les infections. Cela nécessite une surveillance étroite des femmes enceintes et des femmes en post-partum, ainsi qu'une intervention rapide en cas de complications.
Prise en charge des maladies préexistantes: Il est important de prendre en charge les maladies préexistantes des femmes enceintes, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète et l'hypertension. Cela nécessite une collaboration étroite entre les obstétriciens, les médecins traitants et les autres spécialistes.
Amélioration de la santé mentale des femmes enceintes et des femmes en post-partum: La santé mentale des femmes enceintes et des femmes en post-partum est un aspect important de la santé maternelle. Il est essentiel de dépister et de traiter les troubles mentaux, tels que la dépression et l'anxiété, chez les femmes enceintes et les femmes en post-partum. En France, il est recommandé de renouveler l’interrogatoire sur la santé mentale tout au long du suivi prénatal et en post-partum.
Réduction des inégalités sociales et territoriales: Il est essentiel de réduire les inégalités sociales et territoriales en matière d'accès aux soins et de santé maternelle. Cela nécessite des interventions ciblées auprès des populations les plus vulnérables, ainsi qu'une amélioration des infrastructures et des services de santé dans les régions défavorisées.
Coordination des soins: L’échange d’informations et la coordination des soins entre l’équipe de maternité et les autres acteurs de soins est un facteur majeur d’évitabilité du décès chez les femmes atteintes d’une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
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