L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) en France est un domaine en constante évolution, encadré par une législation spécifique qui a connu des modifications significatives au fil des ans. Cet article vise à fournir un aperçu détaillé de la législation actuelle, en tenant compte des dernières évolutions et des différentes perspectives qu'elle engendre.
Qu'est-ce que l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) ?
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) englobe un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient activement dans le processus de procréation. Ces techniques visent à faciliter la conception d'un enfant, soit en optimisant la fécondation à l'intérieur du corps d'une femme (par le biais de l'insémination artificielle de sperme, ou IA), soit en substituant ce processus naturel par une fécondation réalisée "artificiellement" en laboratoire. Cette dernière approche implique la fécondation in vitro (FIV) ou l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), suivie du transfert de l'embryon ainsi formé dans l'utérus de la femme.
Les techniques d'AMP s'adressent principalement aux couples confrontés à des problèmes d'infertilité, qu'elle soit d'origine féminine ou masculine. Elles sont également accessibles aux couples de femmes et aux femmes seules désirant un enfant.
En outre, l'AMP joue un rôle crucial dans la préservation de la fertilité. Elle permet le prélèvement et la conservation des gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ou des tissus germinaux d'une personne, en prévision d'un risque d'infertilité futur. Ce risque peut être lié à des causes médicales, telles que l'endométriose ou les traitements contre le cancer, ou à des facteurs non médicaux, comme la diminution naturelle de la fertilité avec l'âge, tant chez les femmes que chez les hommes.
Évolution Législative : La Nouvelle Loi de Bioéthique
La loi de bioéthique a marqué un tournant décisif en matière d'AMP, en élargissant son accès et en introduisant de nouvelles possibilités.
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Élargissement de l'accès à l'AMP
L'AMP, avec ou sans don de gamètes, est désormais accessible à toutes les femmes, qu'elles soient en couple avec un homme, avec une femme, ou qu'elles soient célibataires. Toutefois, les personnes receveuses doivent être en âge de procréer et effectuer leur démarche dans le cadre médical et légal de l'assistance médicale à la procréation. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Autoconservation des gamètes
La loi autorise désormais l'autoconservation des gamètes à des fins non médicales. Ainsi, la congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour une utilisation ultérieure éventuelle sont possibles selon les conditions d'âge suivantes :
- Pour les femmes : à partir de 29 ans et jusqu'à 37 ans.
- Pour les hommes : à partir de 29 ans et jusqu'à 45 ans.
Les gamètes autoconservés pourront être utilisés jusqu'au 45e anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'au 60e anniversaire pour l'homme.
L'AMP et la Conservation des Gamètes en Île-de-France
L'Île-de-France dispose d'un réseau de 24 établissements de santé, publics et privés (à but lucratif ou non), autorisés à pratiquer l'Assistance Médicale à la Procréation clinique et biologique, permettant ainsi l'insémination artificielle et la fécondation in vitro.
Parmi ces établissements, 10 sont publics ou privés à but non lucratif d'intérêt collectif et sont également habilités à réaliser des activités d'autoconservation des gamètes pour des raisons non médicales. Sept de ces établissements ont été autorisés suite au décret du 30 décembre 2021, en application de la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique, tandis que trois autres ont été autorisés en mai et juin 2023 suite à une procédure mise en place par l'ARS d'Île-de-France pour répondre à l'afflux de demandes consécutif à la publication de la loi.
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La loi actuelle autorise l'autoconservation des gamètes uniquement dans les établissements publics de santé ou privés à but non lucratif habilités à assurer le service public hospitalier, sauf en cas d'absence d'activité publique dans le département, comme c'était le cas dans le Val d'Oise.
Six nouvelles autorisations ont été délivrées fin novembre 2024 pour les activités d'autoconservation ovocytaire ou de spermatozoïdes. Les établissements concernés disposent de 4 ans pour mettre en œuvre leur autorisation et démarrer cette activité.
Au total, 16 centres sont autorisés à pratiquer l'autoconservation ovocytaire ou de spermatozoïdes en Île-de-France, en plus de l'IA et de la FIV :
- À Paris : Hôpital Bichat, Hôpital Cochin, Hôpital Tenon, Institut Mutualiste Montsouris, maternité des Bluets (depuis novembre 2024), maternité des Diaconesses en partenariat avec le laboratoire Drouot (depuis novembre 2024).
- En Seine-et-Marne : Centre hospitalier de Meaux en partenariat avec le laboratoire d’Armainvilliers (depuis novembre 2024).
- Dans les Yvelines : Centre Hospitalier Poissy Saint-Germain, site Poissy.
- En Essonne : Centre Hospitalier Sud Francilien, à Corbeil-Essonnes.
- Dans les Hauts-de-Seine : Centre Hospitalier des 4 villes, site Saint-Cloud, Hôpital Antoine-Béclère à Clamart, Hôpital Foch à Suresnes.
- En Seine-Saint-Denis : Hôpital Jean Verdier à Bondy.
- Dans le Val-de-Marne : Centre Hospitalier Inter-communal de Créteil en partenariat avec le laboratoire Guevalt (depuis novembre 2024).
- Dans le Val-d’Oise : Clinique Claude Bernard en partenariat avec le laboratoire Biosynergie (depuis novembre 2024), hôpital Novo à Pontoise (pas encore ouvert).
Huit autres centres sont autorisés pour l'IA et la FIV, mais ne pratiquent pas actuellement l'autoconservation des gamètes. Il s'agit de six établissements de santé privés à but lucratif, en partenariat avec des laboratoires privés à but lucratif :
- À Paris : Clinique de la Muette en partenariat avec le laboratoire Eylau Unilabs.
- Dans les Yvelines : Clinique de Parly II en partenariat avec le laboratoire Centre de Biologie Médicale.
- Dans les Hauts-de-Seine : Clinique chirurgicale Ambroise Paré en partenariat avec le laboratoire Eylau Unilabs.
- En Seine-Saint-Denis : Centre médico-chirurgical Floréal en partenariat avec le laboratoire Inovie ZTP, Hôpital privé de Seine-Saint-Denis en partenariat avec le laboratoire Clément.
- Dans le Val-de-Marne : Hôpital privé de Vitry site Pasteur en partenariat avec le laboratoire Biopath Unilabs.
Et de deux établissements de santé publics ou privés à but non lucratif pouvant être en partenariat avec des laboratoires privés à but lucratif :
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- Dans les Hauts-de-Seine : Hôpital américain de Paris.
- En Seine-Saint-Denis : Centre Hospitalier de Saint-Denis, l’hôpital Delafontaine en partenariat avec le laboratoire Drouot.
Cette offre d'AMP est complétée par :
- Deux autres établissements publics de santé qui exercent uniquement l'activité biologique d'assistance médicale à la procréation permettant l'insémination artificielle (dont un à la suite de la procédure de besoin exceptionnel) : Centre Hospitalier d'Argenteuil, Centre Hospitalier de Gonesse (Val-d'Oise).
- Dix sites de laboratoires de biologie médicale privés, autorisés pour la seule modalité de « préparation et conservation du sperme en vue d'insémination artificielle ».
Il est important de noter que cette présentation des possibilités d'AMP par site est simplifiée et ne reflète pas nécessairement la complexité des parcours d'AMP, qui peuvent se dérouler sur différents sites en fonction des nécessités médicales.
Conservation des Gamètes en Cas de Risque d'Altération de la Fertilité
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale.
Le recueil, le prélèvement et la conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
Dans l'année où elle atteint l'âge de la majorité, la personne dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés reçoit une information sur les conditions de cette conservation et les suites de la démarche. Le consentement de la personne mineure doit être systématiquement recherché si elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. S'agissant des personnes majeures faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, l'article 458 du code civil s'applique.
Les procédés biologiques utilisés pour la conservation des gamètes et des tissus germinaux sont inclus dans la liste prévue à l'article L. 2141-1 du code de la santé publique. La modification de la mention du sexe à l'état civil ne fait pas obstacle à l'application de cet article.
Les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale d'une personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation, dont un éventuel changement de coordonnées. Il ne peut être mis fin à la conservation des gamètes ou des tissus germinaux d'une personne mineure, même émancipée, qu'en cas de décès. En cas de décès de la personne mineure, les parents peuvent consentir à ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche ou à ce qu'il soit mis fin à leur conservation.
La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés est consultée chaque année. Elle consent par écrit à la poursuite de cette conservation. Si elle ne souhaite plus poursuivre cette conservation ou si elle souhaite préciser les conditions de conservation en cas de décès, elle consent par écrit à ce que ses gamètes fassent l'objet d'un don, d'une recherche, ou à ce qu'il soit mis fin à leur conservation.
En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Lorsque la personne atteint un âge ne justifiant plus l'intérêt de la conservation et en l'absence du consentement prévu, il est mis fin à cette conservation. Cette limite d'âge est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence de la biomédecine.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation, notamment l'insémination artificielle, la fécondation in vitro et l'accueil d'embryon.
Insémination artificielle (IA)
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du conjoint ou avec le sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Fécondation in vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, ou AMP chez une femme seule. Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP.
Accueil d'embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, ou AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
Démarches pour Bénéficier d'une AMP
Les démarches pour bénéficier d'une AMP varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur.
Sans intervention d'un donneur extérieur au couple
Pour bénéficier d'une AMP sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés), la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons
Pour bénéficier d'une AMP avec don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons, la demande du couple ou de la femme non mariée est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs, la procédure liée à l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don, et les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple. Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Accord, Report ou Refus de la Demande d'AMP
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP si la probabilité de succès de la démarche d'AMP est raisonnable et si les conditions sont propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions. Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum six inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et quatre tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
La possibilité d'accéder aux origines dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la Commission d'Accès des Personnes nées d'une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD) pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Ainsi, elles peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder aux données non identifiantes et à l’identité des donneurs en contactant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD). Enfin, la loi de bioéthique de 2021 prévoit que depuis le 1er septembre 2022, tout donneur et/ou donneuse consente à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes (DI) et non identifiantes (DNI). Les DNI et les DI seront stockées dans le registre des donneurs de gamètes de l’Agence de la biomédecine et sont strictement personnelles.
Évolutions et Controverses
La loi encadrant la PMA a été mise en place en 1994 et a subi quelques révisions en 2011. Ces naissances ne concernent que des couples hétérosexuels, mariés ou non. On estime la proportion d’infertilité justifiant une aide médicale à environ 10% des couples hétérosexuels. Pour les femmes célibataires et les couples de femmes - qui n’ont pas accès à la PMA actuellement - la situation est inverse : le recours à un don de sperme est obligatoire dans tous les cas, et une IAD suffit la plupart du temps. Il y a près de 7000 couples de femmes mariées ou pacsées chaque année en France en moyenne depuis 2013. Le nombre de couples de femmes ou de femmes seules qui ont recours à une PMA à l’étranger ou à une «insémination artisanale » en France (deux options illégales actuellement) n’est pas connu. En France, le don de sperme est obligatoirement anonyme et gratuit : l’importation de sperme en provenance de pays où celui-ci peut être rémunéré est interdite.
C'est la promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe qui modifie les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples.
Par deux avis de 2014, la Cour de cassation juge que le recours à l’assistance médicale à la procréation, sous la forme d’une insémination artificielle avec donneur anonyme à l’étranger, ne fait pas obstacle au prononcé de l’adoption, par l’épouse de la mère, de l’enfant né de cette procréation, dès lors que les conditions légales de l’adoption sont réunies et qu’elle est conforme à l’intérêt de l’enfant. Pour la Cour, le fait que des femmes y aient eu recours à l’étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes. Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger.
Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, dans le cadre de la nouvelle révision de la loi de bioéthique, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes.
Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA. Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
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