Introduction
L'endométriose, une maladie chronique féminine qui affecte les organes de l'appareil reproducteur, est un sujet complexe aux implications variées sur la fécondation et l'endomètre. Cet article vise à explorer en profondeur cette condition, ses mécanismes, son impact sur la fertilité, ainsi que les options de traitement disponibles, allant de la chirurgie à l'assistance médicale à la procréation (AMP).
Qu'est-ce que l'Endométriose ?
L’endométriose est une maladie bénigne, inflammatoire, chronique et incurable qui affecte la santé et la fertilité de près de 180 millions de femmes dans le monde, soit environ 1 femme sur 10 en âge de procréer. Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. La cavité utérine des femmes est recouverte par de l'endomètre, un tissu qui s'épaissit puis dégénère au cours du cycle menstruel sous l'action des hormones ovariennes. Son rôle est d'accueillir un embryon et de le protéger pendant son développement. En l'absence de fécondation, et donc d'embryon, ce tissu est évacué par voie vaginale au moment des règles.
Chez les patientes atteintes d'endométriose, du tissu endométrial est retrouvé de façon anormale, à l'extérieur de l'utérus. Sous l'effet des hormones et sans dégradation par le système immunitaire, ce tissu se développe et peut alors entraîner des lésions ou des kystes sur les organes reproducteurs. Le plus courant est de le retrouver sous forme de kyste dans les ovaires, mais aussi dans l’épaisseur de la paroi musculaire de l’utérus, appelée adénomyose, ou par la cavité péritonéale, entre les boucles intestinales ou dans la vessie, sous forme d’implants endométriosiques.
Malgré les avancées et les investigations menées pour connaître l’origine et le développement de la maladie, il s’agit toujours d’un domaine qui n’est pas entièrement compris. Il est connu que la génétique et les facteurs externes peuvent influencer, car il est plus fréquent d’apparaître parmi les familiaux qui en souffrent.
Symptômes et Diagnostic
Les conséquences de l'endométriose sont variables d'une femme à l'autre, mais on souligne généralement une diminution de la qualité de vie de la patiente liée aux douleurs importantes qui surviennent au moment des règles (dysménorrhée) et des rapports sexuels (dyspareunie) ainsi qu'une affectation de la fertilité.
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Le symptôme le plus courant est la douleur pendant la menstruation. D’autres symptômes peuvent inclure des problèmes digestifs (diarrhée, constipation) ou à des saignements d’urine pendant les menstruations.
Dans de nombreux cas, le diagnostic de l’endométriose est retardé de plusieurs années. La prise d’une pilule contraceptive à l’adolescence masque en effet souvent les symptômes de la maladie. L’endométriose n’est alors détectée qu’à l’issue d’une consultation pour des difficultés de procréation.
Le diagnostic de l’hyperplasie endométriale nécessite une évaluation médicale approfondie. Le processus de diagnostic peut inclure des examens physiques, des entretiens avec le médecin et des tests diagnostiques spécifiques. Échographie transvaginale, biopsie endométriale et hystéroscopie sont les méthodes diagnostiques les plus courantes.
Impact de l'Endométriose sur la Fertilité
L'endométriose peut avoir un impact négatif sur la fertilité des femmes. En effet, les lésions d'endométriose situées sur les organes reproducteurs peuvent modifier leurs fonctionnements et alors perturber les étapes du processus de reproduction (troubles de l'ovulation, diminution de la réserve folliculaire, état inflammatoire général, douleurs empêchant les rapports). Environ 30 à 40% des femmes atteintes d'endométriose sont concernées par une hypofertilité (diminution de la fertilité). L'infertilité du couple est définie par une absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés.
L’une des grandes difficultés pour savoir qui sera affecté par un problème de stérilité est qu’il existe différents types d’endométriose (endométriose superficielle, endométriose ovarienne, endométriose profonde, adénomyose et endométriose péritonéale) et différents degrés de gravité. La présence d’endométriose ovarienne diminue la quantité de tissu ovarien sain et une inflammation chronique y produit une fibrose, les deux étant considérées comme plus susceptibles de provoquer une diminution de la réserve ovarienne chez les patientes atteintes d’endométriose. Il a été démontré que la présence d’endométriose dans l’ovaire libère certains facteurs toxiques pour le développement normal des ovocytes, ainsi que, encore une fois, la présence de molécules pro-inflammatoires.
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L’endométriose provoque un état inflammatoire et fibreux, c’est-à-dire des cicatrices, ce qui fait que les structures adhèrent et se déforment. Cela peut conduire à un utérus totalement déformé avec des contractions anormales liées au transport anormal des spermatozoïdes vers la trompe de Fallope. En raison des adhérences et de la fibrose causées par l’inflammation, la fonctionnalité de la structure tubaire et son anatomie, avec la présence d’hydrosalpinx ou d’hématosalpinx, peuvent être modifiées.
En outre, la relation de l’endométriose avec une résistance à la progestérone est connue. Il a été démontré que les patients atteints d’endométriose ont une fréquence élevée du microbiome altéré, bien que l’on ne sache pas s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence, cela pourrait être lié comme un facteur de plus dans les problèmes de fertilité des patients. Pour toutes ces causes distinctes ou combinées, la fertilité d’une femme peut être altérée.
Endométriose et Hyperplasie Endométriale
L’hyperplasie endométriale est une condition gynécologique caractérisée par une expansion excessive des cellules de l’endomètre, la couche de tissu qui tapisse l’utérus. Il est essentiel de comprendre l’hyperplasie endométriale car c’est l’une des causes les plus courantes de saignement utérin anormal. De plus, certains types d’hyperplasie endométriale peuvent augmenter le risque de cancer de l’endomètre.
La principale cause de l’hyperplasie endométriale est un déséquilibre hormonal, en particulier un excès d’œstrogènes non contrebalancé par une quantité suffisante de progestérone. Il existe plusieurs formes d’hyperplasie endométriale, chacune avec ses propres caractéristiques. Hyperplasie endométriale simple, Hyperplasie endométriale complexe et Hyperplasie endométriale avec atypie.
En ce qui concerne la fertilité, l’hyperplasie endométriale peut avoir un impact significatif sur la survenue d’une grossesse. La condition peut interférer avec plusieurs processus clés nécessaires à une grossesse réussie. Modifications structurelles de l’endomètre, Modifications de l’équilibre hormonal, Effet sur la phase sécrétoire et Augmentation du risque de fausse-couche spontanée.
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Options de Traitement pour l'Infertilité Liée à l'Endométriose
Face à ces problèmes, des solutions existent pour aider les femmes à tomber enceinte. Après un bilan d'infertilité et dans le cadre d'une endométriose avérée, un parcours en PMA peut être proposé au couple.
Les études avancent que 30 à 50% des femmes concernées par l’endométriose rencontrent des problèmes de fertilité. Cet impact dépend essentiellement du niveau des lésions. Dans les faits, tout dépend de la localisation des lésions d’endométriose et de leur étendue. L’endométriose occasionne de nombreux dérèglements dans la fonction ovarienne : la réserve folliculaire, autrement dit le stock d’ovules, peut être diminué, avec un effet direct sur la baisse de la fertilité. Dans certains cas, l’endométriose se localise au sein des trompes de Fallope allant jusqu’à provoquer des obstructions, on parle alors d’adhérences tubaires. Les études scientifiques ont montré que l’endométriose peut modifier la qualité de l’endomètre au sein de l’utérus, en altérant sa capacité à accueillir l’ovule fécondé.
Les traitements possibles sont :
- Recourir d’entrée à la PMA (procréation médicalement assistée)
- Réaliser une chirurgie permettant de retirer les lésions, afin de rechercher une grossesse naturelle.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
La PMA ou AMP (Assistance Médicale à la Procréation) regroupe plusieurs techniques permettant de maximiser les chances de grossesse d'un couple infertile et désireux d'avoir un enfant. La FIV est une technique qui reproduit en extra-corporel, au laboratoire, les étapes de la fécondation et du début de développement embryonnaire.
En premier lieu, la patiente suit un traitement hormonal (notamment injections de FSH) permettant une stimulation ovarienne afin d'obtenir une ovulation de qualité. Une fois ces follicules (sac contenant les ovocytes) matures, ils sont ponctionnés à l'aide d'une aiguille vaginale et stockés au laboratoire. En parallèle, le sperme est recueilli puis préparé au laboratoire. La fécondation entre ovocyte et spermatozoïde à ensuite lieu, in vitro, dans des conditions optimales de développement.
Des études récentes ont montré que la qualité embryonnaire n'est pas affectée par l'endométriose et que les chances de grossesse et de naissance suite à une FIV avec endométriose sont les mêmes que pour les autres indications. Les stimulations ovariennes ne semblent pas entrainer d'évolution de l'endométriose.
Chirurgie
Des études ont montré que les traitements chirurgicaux présentent une série d'inconvénients potentiels, tels que des complications chirurgicales, une diminution de la réserve ovarienne, des adhérences post-opératoires, un éventuel report du traitement de l'infertilité. De plus, les chances de réussite d'une grossesse n'augmentent pas avec la chirurgie d'endométriose qui peut en fait simplement retarder le traitement de la fertilité à l'aide de la technologie de procréation assistée.
En cas d’endométriose profonde et dans le but d’obtenir une grossesse naturelle, les études scientifiques estiment que l’impact de la chirurgie est positif. Au total, après une chirurgie incomplète (sans résection des lésions digestives) d’une endométriose profonde, les taux de grossesses spontanées publiés vont de 26% à 4 ans, à 60% à 7 ans. Après une intervention chirurgicale et selon le degré de l’endométriose traitée, il faut attendre généralement un an pour voir si une grossesse se met en place naturellement.
Pour les femmes infertiles atteintes d'endométriose péritonéale superficielle, une stimulation ovarienne contrôlée avec ou sans insémination intra-utérine pourrait être utilisée pour augmenter le taux de grossesse.
Autres options
- l’insémination artificielle : le sperme du conjoint ou d’un donneur est recueilli et préparé. Il est ensuite injecté directement dans l’utérus de la femme, au moment de l’ovulation.
- la fécondation in vitro (FIV) : plus invasive (et plus coûteuse), cette technique d’AMP consiste à mettre en contact un ovule et un spermatozoïde hors utérus, en laboratoire. La femme suit d’abord un traitement hormonal fortement dosé, pour obtenir un maximum de follicules matures. Ces derniers sont ensuite prélevés et envoyés en laboratoire : les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovules, à l’extérieur du corps de la femme.
- la FIV ICSI (avec micro-injection, ou « intracytoplasmic sperm injection ») : un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte.
Traitement de l’hyperplasie endométriale
L’hyperplasie endométriale peut être traitée de différentes manières, en fonction du type d’hyperplasie, de l’âge de la patiente, de la présence de symptômes et d’autres facteurs individuels. Thérapie progestative, Excision chirurgicale ou hystérectomie et Ablation endométriale.
Prévenir l’hyperplasie de l’endomètre peut être complexe, mais certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque ou gérer efficacement cette condition. Maintenir un poids santé, Suivre le plan de traitement et Surveillance régulière.
Prise en charge de l'infertilité liée à l'endométriose : Mécanismes et facteurs associés
Les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l’adénomyose (5), liés à l’altération du capital ovocytaire ou à l’inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent expliquer également l’infertilité de fait de la raréfaction ou de l’absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l’association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie : le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité liée à une endometriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées (6). L’étude de Prescott (7) a montré un risque relatif ajusté d’infertilité de 1,78 en cas d’endometriose. Enfin une étude transversale en ligne menée au Canada entre 2018 et 2019 retrouvait 7% d’endometriose dans la population interrogée. Chez ces patientes, le taux d’infertilité était de 22% contre 6.3% dans le reste de la cohorte (8). Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte d’endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l’infertilité comprenant en particuliers un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une cartographie complète des lésions d’endometriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l’efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
Chirurgie : Recommandations et Complications
Les recommandations internationales ne sont pas homogènes : La société européenne pour la reproduction humaine et l’embryologie- ESHRE (9), laWorld Endometriosis Society et le National Institute for Health and Care Excellence- NICE (10) anglais estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d’endometriose minime à modérée. Les recommandations italiennes- ETIC (11) préconisent quant à elles de ne pas réaliser de chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est l’amélioration de la fertilité. Les recommandations canadiennes proposent un traitement laparoscopique pour améliorer la fertilité spontanée dans les formes minimes ou légères, mais le discutent dans les formes profondes. Les recommandations françaises-CNGOF/HAS (12) ne proposent pas de traitement chirurgical dans le seul but d’améliorer la fertilité dans les formes sévères mais le discutent en cas d’échec d’AMP.
Si une décision chirurgicale est prise:Une chirurgie complète des lésions d’endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d’améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP. Ceci est discuté et une étude prospective multicentrique randomisée française est en cours (ENDOFERT) pour évaluer l’intérêt en première intention de la chirurgie ou de la FIV en cas d’endométriose profonde avec atteinte colorectale (Pr Collinet, CHRU de Lille).
La chirurgie a également été proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs en AMP (13).
On peut également discuter une chirurgie des seules lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en charge en AMP, dans le but d’améliorer sa faisabilité, son efficacité (en particuliers en cas de lésions tubaires), sa tolérance (en diminuant les douleurs pelviennes en cas d’endométriomes ovariens volumineux par exemple) et/ou de diminuer les risques de complications de la FIV.
En revanche, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne (14-15) et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n’améliore pas les taux de naissance en FIV (Meta-Analyse de Hamdan, 16).
Cependant, le traitement chirurgical des endométriomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère, de suspicion de lésion maligne, ou d’endométriomes très volumineux, pour améliorer l’accès aux follicules (17). Cette prise en charge permettrait également de d(18). Ce traitement pourrait également limiter le risque de récidive après traitement chirurgical (21) et pourrait donc être utilisé à la fois comme traitement post opératoire et pré traitement à la FIV. En cas d’hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ere ou 2eme intention pour améliorer les chances de grossesse (22).
Les complications de la chirurgie doivent être également prises en compte dans la décision.
La chirurgie pour endométriose profonde avec atteinte colorectale expose les patientes à des risques de complications post opératoires : fistule anastomotique, vaginale, occlusion intestinale, hémorragie digestive, fistule urinaire, abcès pelvien ou dysurie postopératoire. Ce taux de complication est de 0 à 43% dans la méta-analyse de Meuleman (23).
Stimulations simples de l’ovulation et les Inséminations Intra Utérines (IIU)
Il existe assez peu de publications concernant la pratique des IIU en contexte d’endométriose. Les points essentiels qui se dégagent de la littérature sont :
- La présence d’endométriose est un facteur de risque d’échec en IIU et les taux de succès sont faibles: 5,5% dans l’étude de Sicchieri (24).
- Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endométrioses légères à modérées (25).
- Les taux de succès sont identiques en protocole stimulé (avec ou sans blocage préalable) ou en cycle naturel, chez des patientes présentant une endométriose modérée (avec des taux cumulés de naissance de 18,5% après 3 cycles) (26).
Dans ce contexte, l’ASRM en 2012, l’ESHRE en 2014 et le CNGOF en 2017, recommandent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d’endométriose et dans un délai de 6 mois post chirurgie pour l’ESHRE (après validation du stade de la maladie et de la perméabilité d’au moins une trompe).
Le CNGOF ajoute que « les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d’AMP hors FIV dans les cas d’endométriose pelvienne profonde ou d’endométriomes ».
Fécondation In Vitro (FIV) : Qualité Embryonnaire et Protocoles de Stimulation
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endometriose confondues (27). Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération de leur qualité (28).
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas d’endométriose : les pourcentages d’embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles (29). De plus, l’étude des taux d’aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative en cas d’endométriose, en comparaison avec les taux des contrôles (30-31).
En ce qui concerne le choix du protocole de stimulation ovarienne, il existe un certain consensus sur l’intérêt d’un pré traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest (32-34).
On pourra utiliser des protocoles agonistes ou antagonistes, un score de propension ayant montré des résultats similaires (35).
Certaines équipes proposent, en cas d’endometriose, le recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résultats en terme de naissance par transfert comparables (36) à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Pour la FIV en contexte d’endometriose, les données sont encore récentes et méritent d’être confirmées.
Enfin, il n’existe actuellement aucune étude de bon niveau de preuve permettant de proposer des compléments nutritionnels ou le recours à une médecine « alternative » dans l’infertilité associée à l’endométriose, quel que soit son stade.
Stratégie de Transfert Embryonnaire et Facteurs Pronostiques
En ce qui concerne la stratégie de transfert, de nombreuses études ont maintenant montré que le transfert différé des embryons, privilégiant le transfert après vitrification par rapport au transfert d’embryons frais n’apportait pas d’amélioration des taux de grossesse cumulés, en population générale (37). Deux études récentes (38-39) montrent, sur de faibles effectifs, de meilleurs taux de naissances vivantes en cas de transfert d’embryons congelés chez des patientes atteintes d’endométriose. Ces résultats demandent à être confirmés par des études plus larges.
En ce qui concerne le stade de l’endométriose, les études se contredisent. Dans une étude rétrospective récente (40) le phénotype endométriosique (endométriose superficielle, endométriomes, ou endométriose profonde) n’a pas d’impact sur les résultats en FIV. En revanche, l’altération de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie de l’endométriose, en particuliers ovarienne, sont associés à des taux plus faibles de grossesse.
Le rôle péjoratif de l’adénomyose reste très débattu. Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjoratif de l’adénomyose sur les résultats en FIV, et la méta analyse de Vercillini en 2014 (41) retrouvait une baisse de 28% des taux de grossesse en cas d’adénomyose.
L’impact de la présence d’endométriomes en cours de stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjoratif (16), y compris pour des tailles importantes : la présence d’endométriomes de moins de 6 cm laissés en place pendant la FIV n’aurait aucun impact ni sur la qualité embryonnaire, ni sur les taux de grossesse et de naissance.
Risques et Complications de la FIV en Contexte d'Endométriose
La pratique de la FIV dans l’indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l’évolution de l’endométriose (42) ni augmenter les taux de récidive après chirurgie (43).
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