En France, l'infertilité touche un nombre significatif de couples, suscitant des questionnements sur les facteurs sous-jacents et les solutions possibles. Parallèlement, la contraception et les dysfonctions sexuelles sont des sujets importants qui influencent la santé reproductive et le bien-être des individus et des couples. Cet article vise à explorer ces thématiques en détail, en s'appuyant sur des données récentes et des études menées par des experts.
Comprendre l'infertilité
L'infertilité se définit comme la difficulté à concevoir un enfant. Plus précisément, on parle d'infertilité en cas d'absence de grossesse malgré des rapports sexuels non protégés pendant une période d'au moins 12 mois. Selon les données de l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) et de l'Observatoire Épidémiologique de la Fertilité en France (Obseff), entre 15 et 25 % des couples sont concernés par l'infertilité. Cependant, ce chiffre diminue à 8-11 % après deux ans de tentatives.
Il est important de noter qu'une proportion significative de grossesses surviennent après six mois de tentatives, ce qui souligne la complexité du processus de conception. Le faible « rendement reproductif » chez l'humain, comparé à d'autres espèces, est en partie attribuable à un taux élevé de fausses couches spontanées, souvent non détectées. On estime que ce phénomène touche la moitié des conceptions et est lié à des défauts développementaux précoces, souvent associés à des anomalies chromosomiques non viables.
La fécondation est un processus complexe impliquant de nombreux facteurs. Chaque étape du déterminisme sexuel, de la gamétogenèse et de la fécondation est orchestrée par des mécanismes précis. Une altération de l'un de ces mécanismes, chez l'homme ou chez la femme, peut entraîner l'infertilité du couple. Dans trois quarts des cas, l'infertilité est d'origine masculine, féminine ou mixte. Toutefois, dans 10 à 25 % des cas, aucune cause spécifique n'est identifiée après un bilan clinique complet des deux partenaires.
Le cycle ovarien : un mécanisme hormonal complexe
Chez la femme, le cycle ovarien est un mécanisme théoriquement réglé avec précision. Dès la naissance, chaque ovaire contient un stock complet d'ovocytes. À partir de la puberté et jusqu'à la ménopause, un ovocyte est expulsé chaque mois par l'un des deux ovaires, généralement autour du 14e jour du cycle.
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Le cycle ovarien est régulé par des hormones produites par les ovaires : la progestérone et les œstrogènes. Leurs concentrations sanguines augmentent progressivement au début du cycle, puis le taux d'œstrogène diminue après le 11e jour, tandis que la sécrétion de progestérone devient prédominante.
Ce cycle hormonal est lui-même contrôlé par les hormones gonadotropes (LH et FSH) produites par le système hypothalamo-hypophysaire, situé à la base du cerveau. La FSH favorise la maturation des ovocytes pendant les 14 premiers jours du cycle, tandis que la LH est produite sous forme de pic juste avant le 14e jour, déclenchant ainsi l'ovulation. Les ovaires et le cerveau communiquent par le biais de ces hormones, exerçant un contrôle mutuel pour moduler les sécrétions hormonales.
La fertilité féminine dépend donc de plusieurs facteurs :
- Un nombre suffisant de follicules ovariens contenant des ovocytes de bonne qualité
- Des sécrétions hormonales adéquates
- Des trompes perméables permettant la migration de l'ovocyte et des spermatozoïdes
- La présence d'un utérus fonctionnel pour l'implantation de l'embryon
La production de spermatozoïdes : un processus continu chez l'homme
Chez l'homme, la production de gamètes, appelée spermatogenèse, débute à la puberté. Des centaines de millions de spermatozoïdes sont produits chaque jour dans les testicules à partir de cellules souches (spermatogonies) présentes en périphérie des tubes séminifères. Le processus complet dure environ 74 jours, jusqu'à ce que le spermatozoïde mature se détache de la paroi du tube et migre vers l'épididyme, où il est stocké.
La testostérone, produite à des concentrations relativement constantes dans les testicules par les cellules de Leydig, est essentielle à la spermatogenèse. Cette production est contrôlée par le cerveau au niveau du complexe hypothalamo-hypophysaire, qui libère deux hormones dans le sang : la FSH et la LH. La LH stimule la production de testostérone dans le testicule, tandis que la FSH agit au niveau des tubes séminifères. Un rétrocontrôle de la testostérone sur le cerveau permet de réguler la production de FSH et de LH.
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Une étude menée dans les années 1990 en France a révélé qu'environ 14 % des femmes consultent un médecin pour infertilité au cours de leur vie reproductive. Ces chiffres pourraient avoir évolué en raison de la médiatisation du sujet, qui a contribué à briser les tabous, et du recours plus rapide à la procréation médicalement assistée (PMA) en l'absence de grossesse après quelques mois de tentatives. En France, en 2016, 6,9 % des femmes ayant eu un enfant ont eu recours à un traitement de l'infertilité, contre 5,7 % en 2010.
Par ailleurs, certaines données suggèrent une baisse de la qualité du sperme dans certaines régions du monde au cours des 50 dernières années. Cependant, cette tendance n'est pas universelle et son impact sur la fertilité est sujet à débat.
Les causes d'infertilité
Les causes d'infertilité peuvent être multiples et variées, touchant aussi bien les hommes que les femmes.
Chez la femme
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Ce syndrome, qui touche environ 10 % des femmes, se caractérise par un dérèglement hormonal (LH et FSH) associé à une production excessive de testostérone par les ovaires. Cela peut entraîner une hyperpilosité et une absence d'ovulation chez la moitié des femmes concernées. Le SOPK est la principale cause d'infertilité chez la femme jeune.
L'insuffisance ovarienne : Les femmes naissent avec un stock limité de follicules susceptibles de conduire à la formation d'ovocytes matures. Ce stock diminue au cours de leur vie, plus ou moins rapidement selon les femmes, jusqu'à la ménopause. La diminution du stock de follicules s'accompagne souvent d'une altération de la qualité ovocytaire, augmentant le risque de fausses couches spontanées et d'anomalies chromosomiques fœtales. La fertilité féminine est optimale entre 18 et 31 ans, mais diminue progressivement ensuite. Après 40 ans, la moitié des femmes ne peuvent plus concevoir, et la fonction de reproduction devient quasi nulle après 45 ans. L'âge moyen des mères au moment de la naissance d'un enfant ayant augmenté, de plus en plus de femmes sont confrontées à une insuffisance ovarienne. L'insuffisance ovarienne est la principale cause d'infertilité après 35 ans et ne peut être corrigée par une assistance médicale à la procréation, sauf en cas de don d'ovocytes. Elle peut être détectée par des examens biologiques ou échographiques. L'insuffisance ovarienne peut être consécutive au syndrome de Turner (femmes X0) ou provoquée par des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie. Dans de nombreux cas, son origine n'est pas identifiée, mais elle a probablement une composante génétique, avec une quarantaine de gènes de susceptibilité identifiés. Un impact environnemental est également suspecté. L'insuffisance ovarienne prématurée touche 2 à 4 % des femmes en âge de procréer.
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La sténose tubaire bilatérale : Elle se caractérise par la réduction de la perméabilité des trompes de Fallope, empêchant le passage des spermatozoïdes vers l'ovule. Elle est le plus souvent liée à une infection, comme celle causée par la bactérie Chlamydia, une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes. La sténose tubaire est une cause importante d'infertilité dans de nombreux pays, notamment en Afrique.
Les anomalies utérines : L'absence d'utérus (syndrome de Rokitanski ou syndrome de résistance aux androgènes), les malformations utérines, les polypes de l'endomètre ou certains types de fibromes utérins peuvent entraîner une infertilité.
L'endométriose : Cette maladie touche près de 10 % des femmes. Elle est due à l'implantation de fragments de tissus identiques à l'endomètre dans la cavité péritonéale et parfois sur les ovaires. L'endométriose peut altérer le profil d'expression des gènes folliculaires, provoquer une anomalie du stock de follicules ovariens et entraîner des troubles de l'implantation embryonnaire.
Chez l'homme
- L'insuffisance testiculaire : Les anomalies de la spermatogenèse sont les causes les plus fréquentes d'infertilité masculine. Ces anomalies peuvent concerner la quantité ou la qualité des spermatozoïdes. Cependant, les résultats des tests utilisés pour rechercher ces anomalies ne permettent pas toujours d'établir un pronostic de succès en fertilité naturelle ou en PMA. Les anomalies spermatiques sont de mieux en mieux caractérisées, mais leur responsabilité dans l'infertilité n'est pas toujours bien établie. Ces anomalies peuvent être constitutionnelles (primitives), résultant par exemple d'une mutation génétique, ou acquises suite à des maladies (orchite), des accidents (traumatisme, torsion testiculaire) ou d'autres causes. Elles peuvent également être secondaires à un traitement (chimiothérapie, radiothérapie) ou liées à l'usage de médicaments ou de drogues. Les insuffisances primitives de la spermatogenèse peuvent avoir une origine génétique, perturbant la structure du spermatozoïde ou d'éléments moléculaires nécessaires à ses fonctions. Des anomalies chromosomiques sont trouvées chez 5 % des hommes infertiles, le plus souvent des anomalies des chromosomes sexuels, comme celles associées au syndrome de Klinefelter. La délétion de la région AZFa sur le chromosome Y est une autre anomalie connue pour entraîner l'absence de cellules germinales dans les tubes séminifères. Des altérations de la structure de chromosomes autosomiques (non sexuels) sont également associées à des anomalies majeures de la spermatogenèse, aboutissant à la formation de spermatozoïdes anormaux, incapables de féconder un ovocyte. Dans de nombreux cas, aucune cause n'est trouvée pour expliquer les altérations du sperme associées à l'infertilité masculine. Par ailleurs, les cas de cancer des testicules sont en augmentation, tout comme ceux de cryptorchidie (absence d'un ou des deux testicules dans le scrotum). La cryptorchidie, opérée ou non, est fréquemment associée à des altérations de la spermatogenèse chez l'adulte. Cette anomalie résulterait d'une insuffisance d'imprégnation hormonale en androgènes au cours du développement, pouvant découler d'une exposition de la mère à des perturbateurs endocriniens pendant la grossesse ou à des expositions à des substances toxiques dans les générations précédentes.
Les dysfonctions sexuelles
Indépendamment des troubles de l'érection et de l'éjaculation d'origine psychogène, des facteurs vasculaires, hormonaux, métaboliques ou neurologiques peuvent entraîner une dysfonction sexuelle. C'est par exemple le cas des lésions médullaires, responsables d'anéjaculation ou d'éjaculation rétrograde. L'infertilité peut être contournée assez facilement quand il est possible de récupérer les spermatozoïdes dans les urines ou de stimuler l'éjaculation de manière appropriée pour réaliser une PMA.
Des causes communes aux deux sexes
Les pathologies hypothalamo-hypophysaires : Certaines causes d'anomalies ovariennes ou spermatiques sont communes à la femme et à l'homme, comme les pathologies hypothalamo-hypophysaires. Elles sont responsables d'une altération de la production d'hormones pouvant entraîner l'absence d'ovulation (comme l'hypersécrétion de prolactine) ou un déficit de production des spermatozoïdes. Ces pathologies peuvent être la conséquence d'une maladie tumorale ou génétique, ou encore d'une anomalie fonctionnelle, notamment chez la femme, en réponse à un déficit en apports lipidiques ou à une activité physique trop intense par rapport à l'apport alimentaire.
Certains traitements : Les cancers de l'appareil reproducteur et certains traitements anticancéreux (chimiothérapie) peuvent mener à l'infertilité. Par ailleurs, des études récentes suggèrent que certains médicaments a priori bien tolérés comme des antalgiques, des antihistaminiques ou des antireflux pourraient eux aussi, dans certaines conditions, avoir un impact sur la fonction reproductive.
Des facteurs environnementaux : Des facteurs environnementaux sont également communs aux deux sexes, notamment le tabagisme. Il est susceptible de jouer un rôle négatif à chacune des étapes de la reproduction, chez la femme comme chez l'homme, avec une qualité du sperme altérée chez ce dernier. Ces effets délétères sont probablement liés au stress oxydatif induit par des composants du tabac.
Évolution de la planification des naissances et contraception
L'accès à la contraception a connu des évolutions significatives en France, notamment avec l'entrée en vigueur des lois sur la contraception (loi Neuwirth, 1967) et l'avortement (loi Veil, 1975). Ces avancées ont entraîné de nouveaux questionnements sur l'évolution de la fécondité et la planification des naissances.
La planification des naissances : un aperçu des enquêtes
Afin de suivre ces évolutions, l'Ined a mis en place une série d'enquêtes à partir de la fin des années 1970, dans lesquelles il était demandé aux répondants, pour chaque enfant, si la grossesse avait été souhaitée « à ce moment-là », « plus tôt », « plus tard », « pas du tout » ou « n'y pensait pas ». Cette méthode de mesure de la maîtrise de la fécondité a permis de montrer qu'en l'espace d'une vingtaine d'années, entre 1965 et 1985, la part des naissances non désirées a été divisée par trois, contribuant pour moitié à la chute de l'indice synthétique de fécondité.
Stabilité récente et impact des nouvelles méthodes contraceptives
Depuis le milieu des années 1980 jusqu'à la fin des années 1990, la composante « planifiée »/« mal planifiée » des naissances est restée stable. Cependant, l'évolution récente du phénomène suscite des interrogations, notamment avec la mise en place de campagnes nationales d'information sur la contraception et l'arrivée de nouvelles méthodes de contrôle des naissances.
Les données récentes confirment une stabilisation des déclarations au cours des dernières années. La répartition des naissances selon le degré de planification est similaire à ce qu'elle était il y a dix ans : plus de huit naissances sur dix sont planifiées, une sur dix est survenue alors que la femme « n'y pensait pas » et une sur dix a été « mal planifiée » ou était « non désirée ». Les efforts en matière d'information, la mise à disposition de nouvelles méthodes contraceptives et la délivrance de la pilule du lendemain ne semblent pas avoir eu un impact significatif sur le degré de maîtrise de la fécondité, qui était déjà élevé.
Le rôle des médecins et la médicalisation de la contraception
La légalisation de la contraception en 1967 a entraîné une médicalisation de la contraception, avec un rôle central confié aux médecins. Les méthodes médicales de contraception (pilule, stérilet) ne pouvaient être obtenues que sur prescription médicale. Ce phénomène de médicalisation est allé de pair avec la féminisation des pratiques contraceptives, les méthodes impliquant les deux membres du couple étant progressivement abandonnées au profit des méthodes médicales féminines.
L'espace médical de la contraception est traditionnellement focalisé sur les femmes, avec une spécialité médicale dédiée au corps féminin (gynécologie) qui s'est développée sans équivalent masculin (andrologie). Cette focalisation sur le corps reproducteur féminin a contribué à inscrire dans les différences anatomiques des qualités et des compétences sexuellement différenciées.
L'implication des hommes : un enjeu à considérer
La féminisation de la contraception a parfois invisibilisé une potentielle implication des hommes en matière de régulation des naissances. Les méthodes de contraception masculines disponibles (préservatif, vasectomie) sont moins mises en avant dans le panel contraceptif proposé par les médecins.
L'espace médical de la contraception est traditionnellement un espace interactionnel entre le médecin et la patiente, dans lequel le partenaire masculin est souvent absent. Le choix contraceptif est souvent décrit comme un choix féminin ou comme un choix résultant de l'interaction entre le praticien et la patiente, mais rarement comme un choix de couple. Il est donc important de considérer l'implication des hommes dans la contraception et de promouvoir une approche plus équilibrée et partagée de la planification familiale.
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