La fausse couche tardive, une épreuve douloureuse et souvent méconnue, se définit comme l'interruption spontanée et involontaire d'une grossesse entre la 14ème et la 22ème semaine d'aménorrhée (SA), marquant ainsi la période entre la fin du premier trimestre et le seuil de viabilité fœtale. Bien que moins fréquente que les fausses couches précoces, elle concerne environ 1% des grossesses et représente un enjeu de santé publique majeur nécessitant une prise en charge adaptée et une meilleure information.
Définition et Incidence
La fausse couche tardive correspond à l'arrêt ou à l'expulsion d'une grossesse entre la fin du premier trimestre (14 SA) et le début du seuil de viabilité du fœtus (22 SA), ce qui correspond environ au cinquième mois de grossesse. Les fausses couches tardives concernent 1% des grossesses. Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG.
Causes et Facteurs de Risque
Bien que certaines fausses couches tardives demeurent inexpliquées, plusieurs facteurs peuvent être impliqués. L'hypothèse la plus probable serait une anomalie chromosomique de l'embryon. D'autres facteurs peuvent être à l'origine d'une fausse couche tardive : une infection, un dysfonctionnement du placenta, une malformation de l'utérus, une anomalie de la cavité utérine, des bouleversements hormonaux ou encore des anomalies de la coagulation sanguine.
La cause la plus fréquente de fausse couche tardive avec expulsion ou menace d'expulsion du fœtus, est "une béance cervico-isthmique, c'est-à-dire un col de l'utérus qui n'est pas suffisamment compétent d'un point de vue mécanique et qui s'ouvre trop facilement sous l'influence de l'augmentation de la pression dans l'utérus. "
Il y a bien des facteurs de risques de fausse couche tardive, mais il n’est pas toujours possible de les éviter : l’infection vaginale ou les infections vaginales à répétition, le tabac, une béance cervicale (lorsque le col n’est pas tout à fait fonctionnel), un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), la privation de sommeil, un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, une malformation utérine, un antécédent de trachélectomie (ablation chirurgicale du col de l’utérus), un col court ou encore un col ouvert (avec ou sans la poche des eaux dans le vagin).
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Le risque de fausse couche augmente avec l'âge.
Symptômes et Diagnostic
"Une fausse couche tardive ou une menace de fausse couche tardive se manifeste essentiellement par une pesanteur et des douleurs au niveau du ventre, liées au fait que le col s'est ouvert sans que la patiente ait eu la perception de ses contractions", informe le gynécologue obstétricien. Parfois, la poche des eaux se rompt, entraînant la perte de liquide amniotique et l'expulsion du fœtus.
Contrairement à une fausse couche précoce qui saigne quasiment tout le temps, la fausse couche tardive peut être silencieuse et ne s'accompagner d'aucun saignement. L'ouverture du col peut éventuellement provoquer des saignements, mais ils ne seront jamais aussi abondants qu'au premier trimestre. "La poche des eaux peut envahir le vagin avec le fœtus qui est à moitié dans le vagin et à moitié dans l'utérus.
La fausse couche tardive se manifeste par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. S’il y a rarement de signes avant-coureurs, une consultation en urgence est nécessaire dès la moindre alerte.
Dans un premier cas, la fausse couche a déjà eu lieu. On parle d’expulsion spontanée. Une échographie viendra alors confirmer que la cavité utérine est vide, que le fœtus a été expulsé. Dans le second cas de figure, la fausse couche tardive est en cours. À l’échographie, le fœtus n’a plus d’activité cardiaque, la grossesse est arrêtée.
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Prise en Charge Médicale
Après 16 semaines d'aménorrhée, le curetage par aspiration n'est plus possible. Il est alors nécessaire de procéder à un véritable accouchement. Si la patiente peut choisir d’attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément, il est désormais recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l’embryon ou le fœtus, voire à un curetage par aspiration, sous anesthésie générale.
En cas de suspicion de béance cervico-isthmique ou en cas d'antécédent de FCT, un cerclage du col de l'utérus peut être réalisé pour préserver la grossesse suivante. "Une surveillance régulière, notamment via des échographies endovaginales pour mesurer la longueur du col, sera instaurée. L'administration de capsules de progestérone en intravaginal pourra être préconisée pour éviter tout raccourcissement du col. En effet, la progestérone vise à renforcer le tonus du col utérin et à limiter les contractions, réduisant ainsi le risque d'accouchement prématuré", développe le Pr Cyril Huissoud.
L’interrogatoire du médecin sera alors important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches.
Accompagnement et Soutien
La prise en charge des fausses couches fait l'objet de recommandations, établies en 2014 par le collège national des gynécologues-obstétriciens (CNGOF), qui sont accessibles à l'ensemble des professionnels prenant en charge ces situations. Ces recommandations contribuent à assurer la sécurité et la qualité des parcours concernés, en particulier en détaillant les différentes étapes de la conduite à tenir face à une fausse couche. Elles soulignent par ailleurs l'importance de l'information à donner aux patientes et, plus largement aux couples, notamment concernant les avantages et les inconvénients des différentes techniques d'expulsion envisageables. Enfin, elles abordent la question de l'accompagnement psychologique des couples confrontés à ces situations, préconisant aux gynécologues-obstétriciens d'être disponibles pour ces patientes, de leur permettre d'exprimer leurs réactions par une écoute empathique, et de les informer sur les causes, la fréquence et les conséquences médicales et psychologiques.
Les conséquences psychologiques d'une fausse couche varient selon ce que la grossesse en question représentait pour la femme ou le couple. Pour la plupart des femmes, la fausse couche va provoquer un sentiment de déception rapidement surmonté. Une minorité de parents auront une réaction de deuil, avec souvent de l'anxiété et des éléments dépressifs, qui s'atténueront le plus souvent dans les 6 mois sans aide particulière. Dans le deuil, le soutien social est un facteur de protection très important. Il vient le plus souvent de l'entourage, mais le recours à des associations et/ou des professionnels peut être utile : c'est une question de gradation, l'accompagnement par des professionnels étant mobilisé pour les situations les plus complexes.
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Lorsque la fausse couche provoque chez les parents une forte réaction de deuil, avec des effets émotionnels qui perdurent, l'appui par des associations spécialisées dans le deuil anténatal, proposant une écoute et accompagnement par des hommes et des femmes ayant vécu cette expérience, peut représenter une aide très importante (Agapa, La voix d'Isis…). Concernant l'accompagnement par des psychologues, Mon Psy, un dispositif du ministère de la santé, permet depuis avril 2022, de bénéficier de 8 séances remboursées avec un psychologue conventionné avec l'AM. Il s'adresse à toute la population en souffrance psychique d'intensité légère à modérée.
Une instruction aux agences régionales de santé du 11 juillet 2022, relative à la diffusion aux établissements de santé de documents d'information destinés aux parents endeuillés, recommande la remise de livrets d'information aux parents endeuillés : ces livrets incluent des informations sur les formalités mais aussi sur l'offre d'accompagnement des parents. Ils sont disponibles sur le site « mes droits sociaux » : guide-deuil-avant-naissance.pdf (mesdroitssociaux.gouv.fr).
Droits et Congés
En cas d'interruption de la grossesse avant le seuil de viabilité fixé par l'organisation mondiale de la santé (naissance après 22 semaines d'aménorrhée ou un poids du fœtus de 500 grammes), il est possible pour le couple ou le futur parent isolé de solliciter un arrêt maladie dont le médecin pourra déterminer la durée opportune. Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial.
Lorsque l'enfant n'est pas né vivant mais a atteint ce seuil de viabilité, depuis le 1er juillet 2020, un congé de deuil existe pour les parents. Il s'agit d'un congé ad-hoc indemnisé instauré par le Gouvernement via la loi n° 2020-692 du 8 juin 2020 visant à améliorer les droits des travailleurs et l'accompagnement des familles après le décès d'un enfant. Ce congé indemnisé par l'AM est d'une durée de : 8 jours maximum pour les salariés. Il s'ajoute au congé en cas de décès de 7 jours indemnisés par l'employeur ; 15 jours maximum pour les travailleurs indépendants, praticiens ou auxiliaires médicaux, assurés en situation de chômage indemnisé ou de maintien de droit aux prestations de l'AM. Ce congé peut être fractionné en deux périodes (trois pour les demandeurs d'emploi, les travailleurs indépendants et les non-salariés agricoles), d'au minimum une journée. Il peut être pris dans l'année qui suit le décès de l'enfant et bénéficie aux deux parents.
Dans le cas d'une fausse couche après 22 semaines d'aménorrhée ou un poids du fœtus supérieur à 500 grammes, la mère est en revanche éligible au congé maternité, sans délai de carence et avec un taux de remplacement de 79 % du salaire brut (soit 93 % du net environ). Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
Prévention et Information
En dehors des fausses couches unique ou répétées, précoces ou tardives en lien avec des comorbidités, des pathologies chroniques pour lesquelles il existe une prise en charge spécifique, Il s'agit d'agir sur les déterminants de santé dont on sait qu'ils peuvent favoriser les fausses couches précoces. Ainsi le plan national de lutte contre le tabagisme a inscrit dans ses actions prioritaires, la réduction du tabagisme chez les femmes enceintes avec notamment une information dispensée par les professionnels de santé ainsi que des actions d'accompagnement au sevrage tabagique.
La survenue de maladies infectieuses est également un facteur favorisant les fausses couches. A cet égard, de nombreuses actions d'information sur la vaccination ont été produites et diffusées par Santé publique France et le ministère de la santé et de la prévention. La vaccination contre la grippe saisonnière a fait l'objet ces dernières années d'une attention toute particulière avec des actions également ciblées notamment via l'Assurance maladie (AM). La vaccination contre la Covid 19 des femmes enceintes a également fait l'objet d'une campagne médiatique spécifique large dans les grands médias nationaux.
Le plan de lutte contre l'endométriose comprend un axe d'information des publics et de formation des professionnels dans l'objectif d'une meilleure sensibilisation à cette pathologie et à sa reconnaissance. Des actions de sensibilisation seront menées chaque année au mois de mars, au cours de la Semaine européenne de prévention et d'information sur l'endométriose.
L'information et l'accompagnement ont été renforcés par la mise en place de l'entretien prénatal précoce (EPP) dès le premier trimestre. Créée par la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007, cette intervention de prévention peut être réalisée dès que la déclaration de grossesse a été effectuée et est obligatoire depuis le 1er mai 2020. Cette réforme prioritaire s'inscrit dans le cadre du chantier interministériel des 1 000 premiers jours de l'enfant, et plus particulièrement le renforcement du « parcours des 1 000 premiers jours », proposant aux femmes et parents un accompagnement personnalisé et sécurisant dès le début de la grossesse, et dont l'EPP constitue le premier moment clé. Ce temps d'écoute et d'échange privilégié, dont le contenu a fait l'objet de recommandations de la Haute autorité de santé, permet de mieux connaître les besoins des femmes et futurs co-parents en ouvrant le dialogue, de repérer des fragilités ou facteurs de vulnérabilité, notamment dans le champ de la santé mentale, afin, le cas échéant, d'adapter l'accompagnement en proposant des ressources de proximité. Pour les futurs parents, il s'agit de faire l'expérience qu'ils peuvent se confier, sans être jugés, que leur trajectoire personnelle est prise en compte par le professionnel pour ajuster les réponses, si besoin en lien avec d'autres acteurs. Cette première « alliance » doit leur permettre de consolider leur confiance en eux-mêmes et dans le système de soins, dès le début de la grossesse. Enfin, l'EPP peut être une opportunité pour anticiper les inquiétudes du 1er trimestre en expliquant, avec les précautions nécessaires, l'évolution naturelle des grossesses si cela s'avère nécessaire.
Le déploiement de l'EPP est un enjeu d'information et de formation spécifique. Afin que cette mesure remplisse pleinement ses objectifs, il convient d'en accompagner la promotion sur l'ensemble du territoire national, en informant directement les futurs parents concernés et en sensibilisant les professionnels de santé. Plus spécifiquement, les médecins et sage-femmes doivent être en mesure à la fois d'informer les femmes et les couples de l'existence de l'EPP le plus précocement possible au cours de la grossesse et de réaliser cet EPP ou d'orienter vers un professionnel habilité à le réaliser. Différentes actions de communication ont été engagées par la caisse nationale d'assurance maladie depuis septembre 2020 en direction des femmes enceintes ainsi que des professionnels de santé (médecins, sage-femmes). Les réseaux de santé en périnatalité contribuent également à promouvoir en région l'EPP auprès des professionnels.
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