Dès lors qu’un individu est en âge de procréer, le rapport sexuel peut mener à une grossesse. Néanmoins, dans certains cas, un couple souhaitant avoir un enfant peut s’avérer être infertile. La Procréation Médicalement Assistée (PMA) ou Assistance Médicale à la Procréation (AMP), a été développée pour permettre à des couples infertiles d’avoir un enfant. Cet article vise à explorer en détail la PMA, en abordant ses aspects médicaux, éthiques et juridiques.
Comprendre la Procréation Naturelle et ses Défis
Dans des circonstances idéales, la procréation est un processus naturel. Cependant, il est nécessaire d’avoir un comportement responsable lors d’un rapport sexuel, que ce soit en matière de maîtrise de la fertilité ou de protection contre la transmission de maladies. Afin d’éviter les grossesses non désirées, il existe des systèmes de contraception variés. Le préservatif est un étui fabriqué en latex ou en polyuréthane imperméable aux liquides corporels. Il est le seul contraceptif qui préserve des infections sexuellement transmissibles (IST). La pilule contraceptive se présente sous forme de comprimés, que la femme doit prendre chaque jour à la même heure. La pilule empêche l’ovulation et modifie le cycle hormonal de la femme. Le patch et l’implant diffusent également des hormones sexuelles qui bloquent l’ovulation. Le patch se colle sur une zone du corps et doit être changé régulièrement.
En cas de grossesse non désirée, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) est une option soumise à une législation différente selon les pays. Elle est autorisée en France, mais ne doit en aucun cas remplacer l’utilisation d’une méthode contraceptive. Une femme peut avorter en France jusqu’à la 14e semaine de grossesse. Il existe deux méthodes d’interruption volontaire de grossesse : la méthode médicamenteuse et la méthode chirurgicale. La méthode médicamenteuse est autorisée jusqu’à la fin de la 7e semaine de grossesse. La femme prend deux médicaments, à 36 ou 48 heures d’intervalle. Cela provoque des saignements pendant une dizaine de jours. La méthode chirurgicale est autorisée jusqu’à la 14e semaine de grossesse. Elle nécessite une hospitalisation de quelques heures. Le médecin aspire l’embryon, ou le fœtus, sous anesthésie locale ou générale. Dans certains cas, elle peut entraîner l’apparition de fièvre, de pertes de sang et de douleurs abdominales. Comme pour la méthode médicamenteuse, une visite de contrôle a lieu entre le 14e et le 21e jour après l’intervention.
L'Infertilité: Causes et Solutions
Néanmoins, dans certains cas, un couple souhaitant avoir un enfant peut s’avérer être infertile. L’infertilité peut être due chez la femme à des troubles de l’ovulation, une infection des voies génitales ou certaines maladies. Chez l’homme, elle peut être liée à un problème dans la production de spermatozoïdes. Lorsque l’homme produit un sperme trop pauvre, cela peut causer des difficultés pour la procréation. Dans ce cas, le couple peut avoir recours à un don de sperme. Le sperme peut être fourni par des donneurs volontaires dans une banque de conservation de sperme. Si la femme présente des problèmes d’ovulation, ou si son col de l’utérus empêche le passage des spermatozoïdes, le couple peut avoir recours à l’insémination artificielle.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
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Techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
La Procréation Médicalement Assistée (PMA) ou AMP (Aide Médicale à la Procréation) est un ensemble de techniques médicales qui peuvent être proposées à des couples ayant des difficultés à avoir un enfant. La PMA (Procréation Médicalement Assistée) ou AMP (Aide Médicale à la Procréation) est un ensemble de techniques médicales qui peuvent être proposées à des couples ayant des difficultés à avoir un enfant.
Examens et Bilan de Fertilité: Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est important de noter qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple. Différents examens sont réalisés pour évaluer la fertilité du couple.
- Bilan sanguin chez la femme: Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation de la réserve ovarienne: Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie: Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste. Le couple A : l’hystérographie révèle une obstruction des trompes.
- Spermogramme: Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Le couple B : le spermogramme de Monsieur B va révéler un faible nombre de spermatozoïdes et une proportion importante de ceux-ci présentant une morphologie ou une mobilité altérée.
- Spermocytogramme: Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture: Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP): Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
Consultation pour la stimulation ovarienne: Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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Insémination Intra-Utérine (IIU): En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI: Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne. Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. La fécondation se fait en dehors de l’organisme féminin. Les ovaires sont stimulés par l’injection d’hormones, ce qui permet de récolter les ovules. Les spermatozoïdes sont collectés également puis mélangés aux ovules. Les cellules œufs résultant de la fécondation sont cultivées, jusqu’à l’obtention d’embryons. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). La fécondation in vitro peut également se faire en injectant un spermatozoïde directement dans l’ovule à l’aide d’une micropipette. Cette technique est utile lorsque l’homme produit un sperme pauvre, contenant peu de spermatozoïdes fécondants. In vitro signifie en dehors de l’organisme. Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés. En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC): Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais. Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui. Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Suivi Post-Traitement et Test de Grossesse: Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale. Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Aspects Légaux et Éthiques de la PMA
Le recours à la PMA est légal en France depuis 1994. La loi a marqué la volonté d’encadrer la PMA au nom de l’intérêt de l’enfant. Article L 2141-1 CSP (Code de la santé publique) : « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle.
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C'est la promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe qui modifie les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples. Par deux avis de 2014, la Cour de cassation juge que le recours à l’assistance médicale à la procréation, sous la forme d’une insémination artificielle avec donneur anonyme à l’étranger, ne fait pas obstacle au prononcé de l’adoption, par l’épouse de la mère, de l’enfant né de cette procréation, dès lors que les conditions légales de l’adoption sont réunies et qu’elle est conforme à l’intérêt de l’enfant. Pour la Cour, le fait que des femmes y aient eu recours à l’étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes. Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger. Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, dans le cadre de la nouvelle révision de la loi de bioéthique, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes. Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA. Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
La procréation humaine devient artificielle. La procréation humaine est l’acte d’un couple qui, dans le don mutuel de deux personnes, donne vie à un nouvel individu. C’est donc un acte total : physique, affectif, spirituel. C’est pourquoi le caractère positif de l’intention qui peut guider la PMA ne suffit pas à la définir comme un acte éthique.