La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour les couples rencontrant des difficultés à concevoir naturellement. Cette méthode, qui reproduit la fécondation en laboratoire, se déroule en plusieurs étapes clés, allant de la stimulation ovarienne au suivi de grossesse.
Les Étapes Clés de la FIV
La FIV se déroule généralement en cinq étapes principales :
- Stimulation ovarienne
- Prélèvement d’ovules et recueil des spermatozoïdes
- Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire
- Transfert embryonnaire
- Suivi de grossesse
1. Stimulation Ovarienne
Cette étape initiale vise à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs ovules matures. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
La stimulation démarre en début de cycle, suivant les indications médicales. Elle est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections, généralement de FSH (+/- associée à de la LH), administrées par voie sous-cutanée. Ces injections doivent être renouvelées toutes les 24 heures environ, durant une période de 8 à 12 jours consécutifs, de préférence le soir entre 18h00 et 22h00.
La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation sera programmé. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mm).
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2. Prélèvement d'Ovules et Recueil des Spermatozoïdes
Ponction ovarienne (Prélèvement d'Ovules)
Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte.
Il est important d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embryonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
Recueil de Sperme
Le même jour que la ponction ovarienne, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes. Certains patients peuvent rencontrer des difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
3. Fécondation en Laboratoire
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés. 24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons.
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On distingue deux méthodes principales de fécondation in vitro :
- FIV "classique": 1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
- FIV avec ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes): Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est introduit dans l’ovule pour permettre une fécondation. 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
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4. Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Congélation embryonnaire
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés.
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Transfert d'embryon congelé
- Etape 1: début des traitements. Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Etape 2: monitorage. Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage.
- Etape 3: transfert. En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire, muni(e)s de leurs pièces d'identité. En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire, munie de sa pièce d'identité.
5. Suivi de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
Risques et Considérations
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne présente des risques, bien que rares. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Près de 20 % des grossesses consécutives à une FIV conduisent à la naissance de jumeaux, alors que ce taux n’est que d’environ 1 % pour les grossesses spontanées.
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. S’il existe des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
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