Une grossesse gémellaire, où une femme porte simultanément deux fœtus, est un événement marquant, source d'inquiétude et d'incertitude pour les futurs parents. Le suivi médical diffère quelque peu par rapport à une grossesse unique, et la venue de jumeaux pose des problèmes spécifiques. Cet article explore les risques associés à la grossesse gémellaire et à la naissance par césarienne, ainsi que les spécificités de la prise en charge néonatale.
Types de Grossesses Gémellaires
Il existe deux catégories principales de jumeaux :
- Jumeaux monozygotes (identiques) : Issus d'un seul ovule fécondé qui se divise en deux embryons. Ils partagent le même matériel génétique et sont communément appelés vrais jumeaux. Ils partagent généralement le même placenta, bien qu'ils puissent être dans la même poche de liquide amniotique ou chacun dans leur propre poche. La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
- Jumeaux dizygotes (faux jumeaux) : Résultent de la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts. Les embryons possèdent chacun leur propre ensemble de gènes, comme des frères et sœurs. Ils ne partagent pas nécessairement de similitudes physiques ou de caractéristiques génétiques particulières.
La grossesse gémellaire peut être bichoriale ou monochoriale, selon le nombre de placentas.
- Grossesse gémellaire monochoriale: Les jumeaux partagent le même placenta. Les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les 2 semaines en raison du risque accru de complications telles que le retard de croissance intra-utérin, le syndrome transfuseur-transfusé, et le syndrome d'anémie polycythémie. Dans les cas rares de grossesses monochoriales monoamniotiques, les jumeaux partagent également un seul sac amniotique, nécessitant une attention particulière pour prévenir l'enchevêtrement des cordons ombilicaux.
- Grossesse gémellaire bichoriale: Chaque jumeau est connecté à la mère via son propre placenta. L'avantage principal est l'absence de complications liées aux échanges sanguins entre les fœtus. Cependant, un suivi échographique mensuel est recommandé pour surveiller le développement et la croissance de chaque bébé.
Risques Associés à la Grossesse Gémellaire
Une grossesse gémellaire présente des risques accrus par rapport à une grossesse simple. Pour la future maman, porter des jumeaux peut être épuisant et plus complexe à gérer. L'augmentation du débit cardiaque nécessaire à la vascularisation due à la présence de deux placentas et un utérus plus gros peut entraîner une fatigue et un essoufflement accrus. Les risques de sciatique de grossesse sont aussi plus importants.
Dans les grossesses monochoriales, le syndrome transfuseur-transfusé peut survenir entre la 15e et la 28e semaine. Cette condition se produit lorsque les deux fœtus sont connectés par des vaisseaux sanguins dans le placenta, provoquant un déséquilibre où l'un des bébés reçoit plus de sang et de nutriments que l'autre.
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Il est souvent difficile de déterminer avec certitude que vous attendez des jumeaux avant la première échographie. Cependant, certains symptômes de la grossesse peuvent être plus intenses que lors d'une grossesse unique en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes. Cela peut se manifester par une augmentation des nausées, des vomissements, de la fatigue ou une sensibilité accrue des seins. Un autre indicateur potentiel est le résultat de la prise de sang utilisée pour confirmer la grossesse. Si vos symptômes vous laissent soupçonner une grossesse gémellaire, une simple échographie de datation, généralement effectuée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, peut souvent confirmer vos suspicions.
Symptômes à Surveiller
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière :
- Saignements vaginaux : Nécessitent une évaluation médicale immédiate.
- Contractions prématurées : Peuvent indiquer un début de travail prématuré, plus fréquent dans les grossesses gémellaires.
- Diminution ou absence de mouvements fœtaux : Peut être un signe de problème et nécessite une évaluation médicale.
- Hypertension artérielle : Peut être un signe de prééclampsie, une complication grave de la grossesse.
- Gonflement excessif : Peut être un signe de prééclampsie ou d'autres problèmes de santé.
- Maux de tête sévères ou persistants : Peuvent être un symptôme de prééclampsie.
- Douleurs abdominales sévères ou persistantes : Peuvent indiquer des problèmes comme la prééclampsie, une rupture prématurée des membranes ou d'autres complications.
Calendrier de Grossesse
Le suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière :
- Premiers mois (1 et 2) : Confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie. Début de la prise de vitamines prénatales.
- Troisième mois : Examen échographique du premier trimestre.
- Quatrième mois : Visites mensuelles chez l'obstétricien. Échographie du deuxième trimestre.
- Cinquième mois : Suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel.
- Sixième mois : Maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre.
- Septième et huitième mois : Suivi bihebdomadaire ou hebdomadaire, surveillance de la pression artérielle, discussion sur le plan d'accouchement.
- Neuvième mois : Visites hebdomadaires pour surveiller les signes de travail prématuré.
Les grossesses gémellaires étant considérées à haut risque, une surveillance étroite est primordiale pour la santé de tous.
Accouchement et Césarienne
Si vous attendez des jumeaux, la question de l'accouchement anticipé peut se poser. Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue. Dans le cas d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA, avec un accouchement généralement recommandé entre 32 SA et avant 36 SA. Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé.
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Spécificités de l'Accouchement
En général, dans le cas d'une grossesse gémellaire, l'accouchement est déclenché afin de prévenir tout dysfonctionnement placentaire potentiel. Le choix de la maternité revêt une importance capitale, car elle doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie pour les prématurés, ainsi que d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence.
L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne, bien que cette option soit souvent privilégiée par l'équipe médicale pour des raisons de sécurité. La décision d'opter pour une césarienne ou un accouchement par voie basse revient à la patiente, après qu'elle a été informée des risques associés à chaque option par l'équipe médicale.
L'issue de l'accouchement dépend principalement de la position des bébés le jour J. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Dans ce cas, des manœuvres intra-utérines seront effectuées par l'obstétricien pour placer le deuxième bébé dans une position favorable. En revanche, si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée.
Étude JUMODA et Voie d'Accouchement
Une étude prospective menée en France (JUMODA) a mis en avant qu'en France, 75% des femmes enceintes de jumeaux avaient eu une tentative d'accouchement par voie basse, et 25% une césarienne programmée. Les résultats de cette étude montrent que l'accouchement par voie basse est à privilégier dans la très grande majorité des cas, permettant d'éviter les complications opératoires et psychologiques associées à une césarienne, et favorisant le contact entre le fœtus et les bactéries du vagin de la mère.
La tentative d’accouchement par les voies naturelles était associée à un taux faible de mortalité et de morbidité néonatale lorsque le premier bébé était en position tête en bas. Pour la première fois, ce taux de complications était même rapporté comme étant plus élevé après césarienne programmée qu’après tentative de voie basse pour les enfants nés entre la 32ème et la 37ème semaine d’aménorrhée.
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État Néonatal et Risques Spécifiques
Les premiers jours de vie des jumeaux sont marqués par la fréquence de la prématurité et de l'hypotrophie. La mortalité et la morbidité accrues observées chez les jumeaux sont attribuées à la prématurité, à l'hypotrophie et aux accidents placentaires. Environ 50 % des accouchements surviennent avant 37 semaines de gestation.
Risques Néonatals Spécifiques
- Prématurité : L'accouchement prématuré, voire avant 28 semaines d'aménorrhée, est un risque majeur.
- Hypotrophie : Les retards de croissance intra-utérine sont fréquents chez les jumeaux.
- Accidents placentaires : Procidence de cordon ou décollement placentaire.
- Polyglobulie : Une hyperviscosité sanguine, avec un hématocrite veineux supérieur à 65 %, doit être parfaitement analysée sur le plan clinique et biologique. Une exsanguino-transfusion soustractive est parfois nécessaire.
- Syndrome des jumeaux transfuseur-transfusé : Particulièrement important dans les grossesses monozygotes.
- Lésions cérébrales et rénales : Conséquences possibles des anastomoses placentaires.
Impact de la Voie d'Accouchement sur l'État Néonatal
Le deuxième jumeau (J2) présente un score d'Apgar et un pH plus faible après une voie basse qu'après une césarienne planifiée. Une différence accrue de poids de naissance faible entre J1 et J2 et un intervalle de naissance plus long entre les jumeaux ont été identifiés comme des facteurs de risques pour J2. Pour les J2 monochoriaux, il n’y avait pas de différence significative sur leur état néonatal selon la voie d’accouchement. Il y avait une augmentation de mortalité et de morbidité après un accouchement combiné chez J2, en comparaison aux autres voies d'accouchement.
Au vu de ces résultats, peut-on recommander une césarienne pour toutes les grossesses gémellaires ? Une césarienne entraîne de manière générale une augmentation de morbidité chez la mère et chez le nouveau-né, en comparaison à la voie basse. Il n’y avait pas d’augmentation de mortalité et de morbidité sévère après une voie basse.
Les deuxièmes jumeaux seraient plus à risque d’avoir un état néonatal défavorable après une voie basse qu’après une césarienne programmée mais cet état était généralement temporaire. Il n’y avait pas d’augmentation de transfert en unité de soins intensifs ni de morbidité grave après une voie basse chez J2. La majorité des études n’ont également pas trouvé de différence significative sur le taux de mortalité chez J2 entre une voie basse et une césarienne programmée. Nous ne pouvons donc pas conclure que la voie basse est plus délétère chez J2 qu’une césarienne programmée malgré nos résultats. Se baser seulement sur les issues néonatales, ne devrait pas conduire à une décision du mode d'accouchement.
Prise en Charge Néonatale Spécifique
La prise en charge des jumeaux nécessite des moyens humains et matériels adaptés. La présence d'un service de néonatalogie et/ou de réanimation néonatale facilite la prise en charge et améliore les pronostics.
Aspects Logistiques et Organisationnels
- Nécessité de personnel en double : Pour prendre en charge chacun des enfants, tout au moins lors des premières heures.
- Chambres et matériel nécessaires : Disponibilité de chambres et de matériel adapté.
- Continuité des soins : Assurer la continuité des soins.
Aspects Psychologiques
Les jumeaux posent le problème de leur similitude et de leur différence. Il existe une tendance à les englober dans un même investissement affectif, négligeant les spécificités de chacun. Il est crucial de distinguer totalement chaque enfant. La disponibilité des parents est essentielle, empêchant une vision incohérente des problèmes. Un accompagnement attentif est nécessaire, tant pendant le séjour à l'hôpital qu'après la sortie.
Deuil Périnatale Gémellaire
Le décès d'un jumeau est une situation toujours douloureuse et préjudiciable à l'établissement des liens affectifs. Le jumeau survivant ne doit pas masquer le travail de deuil qui doit être effectué. Il est essentiel de considérer l'expérience spécifique d'être des parents d'une paire de jumeaux. Un accompagnement psychologique est souvent nécessaire pour éviter les blocages relationnels, les reproches, voire les poursuites judiciaires.
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