La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance supérieur à la moyenne, suscite des préoccupations croissantes en raison de ses potentielles complications pour la mère et l'enfant. En France, ce phénomène touche environ 8,7 % des bébés (Enquête nationale périnatale 2021). Cet article se penche sur l'estimation du poids fœtal à 36 semaines d'aménorrhée (SA) dans un contexte de diabète gestationnel, en abordant les risques associés, les facteurs de risque, les méthodes d'estimation et les approches de prise en charge.
Définition et Prévalence de la Macrosomie Fœtale
Un bébé macrosome est défini médicalement comme un nouveau-né dont le poids à la naissance dépasse 4 kilos. Plus spécifiquement, un enfant dont le poids se situe au-dessus du 90e percentile pour son âge gestationnel est considéré comme macrosome. La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90ème percentile d’une courbe de référence de la population donnée.
Ces dernières années, on observe une augmentation du nombre de bébés macrosomes : ils représentaient 5,3 % des naissances en 2016, contre 8,7 % en 2021 (chiffres français). Deux facteurs principaux expliquent cette tendance : d’une part, l’augmentation de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) chez les femmes enceintes et, d’autre part, l’âge moyen de la première grossesse qui tend à augmenter.
Facteurs de Risque de la Macrosomie Fœtale
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de macrosomie fœtale, parmi lesquels :
Diabète gestationnel : Que le diabète soit préexistant ou gestationnel, c’est le facteur de risque le plus élevé dans la survenue de la macrosomie. La présence de taux élevés de glucose dans le sang de la mère peut entraîner une hyperglycémie chez le fœtus, stimulant ainsi une croissance excessive. L’existence d’un diabète gestationnel mal équilibré est responsable d’une macrosomie fœtale.
Lire aussi: Courbe de croissance infantile
Obésité maternelle : Les futures mamans en surpoids avant la grossesse ont une probabilité plus élevée de donner naissance à un bébé macrosome. Ce risque s’accentue si l’obésité est couplée à une prise de poids excessive pendant la grossesse (plus de 16 kilos).
Âge maternel avancé : Après 35 ans, le risque n’est pas l’âge en lui-même, mais plutôt à la probabilité accrue de développer un diabète gestationnel.
Antécédent de macrosomie fœtale : C’est le facteur de risque de macrosomie le plus prédictif.
Terme dépassé : Une grossesse qui dépasse le terme est plus susceptible de mener à un bébé de plus grand poids.
Sexe du bébé : Statistiquement, les garçons ont tendance à peser plus que les filles à la naissance.
Lire aussi: Tout savoir sur le tableau d'estimation naissance
Multipare : Le fait d'avoir accouché plus de 4 fois.
Risques Associés à la Macrosomie Fœtale
La macrosomie fœtale peut entraîner des risques pour la mère et pour le bébé.
Risques pour le bébé
Dystocie des épaules : Le principal risque lié à la macrosomie est la dystocie des épaules. Cette complication se produit lorsque les épaules du bébé se coincent après la sortie de la tête. Chez le bébé, la dystocie des épaules peut entraîner des fractures (clavicule, humérus) ou, plus rares, des lésions du plexus brachial (réseau de nerfs situé à la base du cou). La principale complication pour l'enfant du diabète gestationnel est la dystocie des épaules, avec un risque de séquelles pour le foetus.
Hypoglycémie : Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile).
Obésité infantile.
Lire aussi: Poids de naissance estimé : ce qu'il faut savoir
Risques pour la mère
Les déchirures périnéales : En cas d’accouchement par voie basse, elles surviennent principalement au cours des manœuvres en cas de dystocie des épaules ou d’extraction instrumentale. Cependant, il a été démontré qu’en cas d’extraction instrumentale, pratiquer une épisiotomie ne permettait pas de prévenir les risques de déchirures plus importantes.
L’hémorragie post-partum : Cela représente la principale cause de mortalité maternelle en France. Heureusement, l’utilisation préventive d’ocytocine synthétique, telle que recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS), contribue à diminuer de manière significative ce risque.
Rupture utérine.
Pré-éclampsie ou toxémie gravidique : (associant hypertension artérielle, œdèmes, prise de poids rapide). Pour la future maman, le risque le plus important est la pré-éclampsie ou toxémie gravidique.
Césariennes et l'utilisation des forceps sont plus fréquentes.
Estimation du Poids Fœtal : Méthodes et Limites
Au cours de la grossesse, la prédiction d’un “gros bébé” repose sur plusieurs méthodes.
Échographie : L’évaluation échographique comprend le diamètre bipariétal, le diamètre abdominal transverse et la longueur du fémur. C'est généralement à la troisième échographie (vers 32 SA) que les médecins estiment le poids du fœtus. Lorsqu'il est diagnostiqué au-dessus des courbes, une échographie supplémentaire est réalisée à la femme enceinte vers 36/37 SA afin de surveiller l'évolution. Dans le but de prévenir les complications liées à la macrosomie fœtale dans un contexte de diabète gestationnel, une échographie avec estimation du poids fœtal est proposée entre 36 semaines d’aménorrhée (SA) et 37 SA et 6 jours.
Mesure de la hauteur utérine : Un autre examen permet d'apporter une indication sur le poids du futur enfant, c'est la mesure de la hauteur utérine (la distance du pubis au fond utérin, la taille du ventre donc).
Hydramnios : Enfin, un dernier indicateur potentiel de macrosomie est l’hydramnios, ou excès de liquide amniotique.
Bien que les formules de calcul du poids fœtal soient nombreuses, elles sont souvent imprécises, en particulier pour les bébés qui ne sont pas dans la moyenne. L’erreur d’estimation peut facilement atteindre 700 grammes. Cette difficulté à estimer le poids juste peut conduire à une suspicion erronée de macrosomie. L'estimation du poids foetal par des formules utilisant les mesures échographiques est médiocre et ne donne pas de meilleurs résultats que la clinique. L'étude de la circonférence abdominale (CA) est aussi précise que les formules.
Diabète Gestationnel et Macrosomie : Prise en Charge
Le diabète gestationnel apparait soit à cause d'une mauvaise alimentation, soit à cause de changements hormonaux. En effet, le placenta produit des hormones qui nuisent aux effets de l'insuline (hormone qui contrôle le taux de sucre dans le sang). La future mère présentant un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse bénéficient d'un accompagnement particulier par un diététicien/nutritionniste ou un diabétologue/endocrinologue (suivi d'un régime, recommandation d'une activité physique…).
Dès l’annonce du diagnostic, vous allez devoir apprendre à contrôler votre glycémie, à composer des menus quilibrés en choisissant les aliments les plus adaptés et dans certains cas, vous devrez vous injecter de l’insuline.
Traitements du diabète gestationnel
Autosurveillance : A l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance.
Prise en charge diététique personnalisée : Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas).
Activité physique adaptée : Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.
Insulinothérapie : En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs.
Suivi spécifique pour les futures mamans atteintes de diabète gestationnel
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
Accouchement et diabète gestationnel
En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont explicites : le déclenchement pour seule raison de suspicion de macrosomie n’apporte aucun bénéfice ni pour la mère ni pour le bébé.
Si le poids foetal est estimé à 5 kilos ou plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de programmer une césarienne (HAS, Indications de la césarienne programmée à terme, janvier 2012).
Dans les autres cas, un déclenchement dans la 39SA peut être envisagé en cas de macrosomie. Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation Foetopelvienne. Particulièrement indiqués en cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne, le pelviscan ou la radiopelvimétrie représentent une aide à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux. Les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie foetale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale.
Limiter ce risque est possible en césarisant les enfants de plus de 4 500 g et en déclenchant l'accouchement avant que des enfants macrosomes n'atteignent ce poids. Une césarienne élective est justifiée pour les enfants d'un poids estimé à 4 500 g ou plus, ce qui correspond à une CA égale ou supérieure à 38 cm. Le déclenchement, après 38 SA paraît limiter la macrosomie ; il peut être entrepris lorsque la CA est comprise entre 35 et 38 cm.
Après la naissance
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).
Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile). Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures.
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans.
tags: #estimation #poids #foetal #36 #SA #diabète