Épisiotomie : Découvrez Quand et Comment Cette Technique Peut Transformer Votre Accouchement

L'épisiotomie, du grec "épisio-" (vulve) et "-tomie" (section), désigne une incision chirurgicale du périnée, parfois appelée périnéotomie, réalisée lors de l'accouchement. Elle consiste en une section de la vulve, ou plus généralement du périnée, afin d'agrandir l'orifice vaginal et faciliter la sortie du bébé. L'objectif de cet article est d'examiner en détail les indications de l'épisiotomie, les différentes techniques utilisées, ainsi que les soins post-opératoires nécessaires.

Définition et Objectifs de l'Épisiotomie

L'épisiotomie est une incision chirurgicale pratiquée sur le périnée durant la phase d'expulsion de l'accouchement. Cette intervention vise à agrandir rapidement l’ouverture du vagin. Elle est pratiquée pour faciliter la sortie du bébé dans certaines situations médicales précises. Elle a pour but d’élargir l’ouverture vaginale, de faciliter le passage du bébé et de prévenir les déchirures spontanées plus importantes.

Historiquement, les épisiotomies étaient pratiquées de manière quasi systématique lors des accouchements par voie basse. On pensait qu'elles aidaient à prévenir les déchirures sévères du vagin ou du périnée et qu'elles guérissaient mieux que les déchirures naturelles. De plus, elles étaient considérées comme utiles pour le soutien musculaire du plancher pelvien. Cependant, les études scientifiques actuelles n’ont pas établi de lien entre les épisiotomies et la prévention de ces problèmes. Par conséquent, elles sont aujourd’hui beaucoup moins pratiquées.

Aujourd'hui, l'épisiotomie n'est plus systématique et est réservée à des situations bien précises où elle peut s'avérer nécessaire pour le bien-être de la mère ou du bébé.

Indications de l'Épisiotomie

L'épisiotomie est réalisée dans certaines situations pour faciliter l'accouchement et réduire les risques de déchirures graves du périnée. Les principales indications incluent:

Souffrance fœtale: Lorsque le bébé montre des signes de détresse et qu'une extraction rapide est nécessaire. L’épisiotomie va donc désormais plutôt être indiquée pour permettre une sortie plus rapide du bébé, en cas de souffrance fœtale par exemple.
Présentation ou position anormale du bébé: Dans certains cas, la position du bébé peut rendre l'accouchement difficile et augmenter le risque de déchirures.
Utilisation de forceps ou de ventouses: L'épisiotomie peut être nécessaire pour faciliter l'application de ces instruments et minimiser le risque de blessures pour la mère et l'enfant. Elle est également plus souvent réalisée lors d’une extraction instrumentale.
Macrosomie (gros bébé): Un bébé de poids élevé peut exercer une pression excessive sur le périnée, augmentant le risque de déchirures. Elle est également plus souvent réalisée lors d’une suspicion de macrosomie (gros bébé).
Dystocie des épaules: Lorsque les épaules de votre bébé sont coincées derrière les os de votre bassin.
Accouchement assisté: Un accouchement peut être assisté si vous poussez depuis longtemps sans que le bébé progresse comme prévu, ou si un antécédent médical ou un problème lié au bébé vous empêche de faire sortir le bébé en poussant.
Risque de déchirure grave du périnée: L'épisiotomie peut être envisagée pour prévenir une déchirure périnéale grave. Éviter les déchirures périnéales graves est une autre raison pour laquelle une épisiotomie peut être indiquée. Les déchirures naturelles sont imprévisibles et peuvent toucher les muscles ou même le sphincter anal.

Il est important de noter que la décision de pratiquer une épisiotomie est prise par l'obstétricien ou la sage-femme au moment de l'accouchement, en fonction de l'évolution du travail et de l'état du bébé. C’est l’obstétricien ou la sage femme qui pose l’indication d’épisiotomie et en informe la patiente.

Techniques d'Épisiotomie

Il existe plusieurs techniques d'épisiotomie, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Les deux techniques principales sont :

Épisiotomie Médiane

Cette technique consiste à réaliser une incision verticale le long de la ligne médiane du périnée, partant du vagin et descendant vers l'anus.

Avantages: L'épisiotomie médiane se distingue par sa facilité de suture et sa cicatrisation généralement excellente. L'incision traverse une zone périnéale relativement peu vascularisée, ce qui limite les saignements et favorise une récupération rapide.
Inconvénients: Cette technique présente un risque plus élevé de se propager jusqu’à l’anus. Elle nécessite une évaluation minutieuse car elle se situe sur l'axe direct menant vers le rectum. L'épisiotomie médiane est une technique rarement utilisée en France car plus à risque de complications. Une épisiotomie médiane présente un risque de déchirure au 4e degré, c’est-à-dire une déchirure qui se prolonge jusqu’à l’anus et le long de la membrane muqueuse qui forme la paroi du rectum. Les déchirures au 4e degré doivent en général être opérées.

Épisiotomie Latérale

L'épisiotomie latérale se caractérise par une incision oblique partant du côté droit du vagin et s'étendant de quelques centimètres en direction de la fesse.

Avantages: Cette technique présente l'avantage majeur de protéger efficacement le rectum, qui se trouve éloigné de la zone d'incision. Le risque de déchirure anale est donc considérablement réduit.
Inconvénients: Cette approche touche presque tous les muscles de la région périnéale, ce qui entraîne une perte sanguine plus importante que l'épisiotomie médiane. Elle est souvent plus douloureuse et difficile à suturer.

Épisiotomie Médio-Latérale

Considérée par de nombreux obstétriciens comme la technique de référence, l'épisiotomie médio-latérale représente un juste milieu entre les deux approches précédentes. L'épisiotomie médiolatérale est la technique principalement utilisée en France.

Avantages: Cette méthode cumule plusieurs avantages : elle offre un élargissement significatif de l'anneau vulvaire tout en restant moins invasive que l'épisiotomie latérale. La zone incisée présente un équilibre optimal entre accessibilité chirurgicale et préservation des tissus musculaires. Elle offre un bon équilibre entre efficacité chirurgicale et préservation des tissus, ce qui favorise une cicatrisation confortable.
Inconvénients: Néant.

La suture, réalisée plan par plan avec des fils résorbables, nécessite entre 10 et 30 minutes.

Déroulement de l'Épisiotomie

Avant l'épisiotomie, pendant votre grossesse, il est important d’aborder le sujet du déroulement de l’accouchement avec votre médecin et de poser toutes vos questions. Ce dernier vous expliquera également les avantages et les risques potentiels associés. Vous serez ainsi informée et pourrez aborder la naissance de manière plus sereine. Le jour venu, pendant le travail, le médecin obstétricien devra vous informer de la nécessité de pratiquer une épisiotomie et vous demandera votre consentement. Si vous souhaitez éviter autant que possible l’épisiotomie, informez-en votre professionnel de santé. Il ou elle pourra vous expliquer en quelles circonstances il peut être nécessaire d’en réaliser une. Si vous avez une préférence quant à cette procédure, vous pouvez aussi l’ajouter à votre projet de naissance si vous en avez préparé un. Assurez-vous simplement de bien discuter de vos préférences et du contenu de votre projet de naissance avec votre professionnel de santé longtemps avant votre date d’accouchement prévue.

Pendant l'épisiotomie, cette procédure est réalisée pendant le travail. Si vous n’avez pas déjà reçu une péridurale, vous recevrez probablement une injection de produit anesthésique local afin d’engourdir la zone d’incision. La zone en question est le périnée, qui est l’emplacement entre le vagin et l’anus. Les épisiotomies sont en général effectuées à la fin de la deuxième étape du travail et de l’accouchement, lorsque vous avez commencé à pousser et que la tête du bébé est apparue à l’entrée du vagin. Vous ne sentirez ni l’incision ni sa suture puisque la zone aura été anesthésiée. L’incision est refermée avec des points de suture.

Voici les étapes à suivre pour réaliser une épisiotomie médio-latérale :

Revoir les principes généraux à observer pour les soins et badigeonner la région du périnée avec une solution antiseptique.
Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager.
Faire une infiltration locale de lidocaïne ou un bloc des nerfs honteux internes.
S’assurer que la patiente ne souffre pas d’allergie connue à la lidocaïne ou aux médicaments de la même famille.
Faire une infiltration sous-épithéliale de la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée et profonde des muscles du périnée (fig. I-39) avec 10 ml de solution de lidocaïne à 0,5 %. Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau. Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la déplacer et en vérifier soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau. Ne jamais injecter de lidocaïne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocaïne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et être fatale à la patiente.
Une fois la série d’injections terminée, attendre 2 minutes puis pincer la région à inciser avec une pince.
3 ou 4 cm de la tête du bébé soient visibles lors des contractions. L’épisiotomie entraîne un saignement.
Après avoir enfilé des gants désinfectés, introduire deux doigts entre la tête de l’enfant et le périnée.
Faire une incision médio-latérale du périnée aux ciseaux, sur 3 à 4 cm
Faire une incision de 2 à 3 cm dans le vagin, jusqu’au milieu de la paroi vaginale postérieure aux ciseaux.
Soutenir la tête et les épaules de l’enfant pendant leur dégagement, en s’assurant que la rotation a bien eu lieu et que les épaules sont bien dans l’axe médian pour prévenir une extension de l’épisiotomie.
Examiner attentivement la patiente et rechercher d’éventuelles extensions de l’épisiotomie et d’autres lésions et, le cas échéant, procéder à leur réfection (voir plus bas).

Note : Il est important d’utiliser des fils résorbables pour fermer l’épisiotomie. Préférer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chromé pour leur élasticité, leurs propriétés hypoallergéniques et la faible probabilité de complications infectieuses et de rupture de l’épisiotomie qui leur est associée.

Réfection de l'Épisiotomie (Épisiorraphie)

La réfection de l'épisiotomie, ou épisiorraphie (parfois appelée périnéorraphie), est la suture du périnée déchiré ou sectionné. Après l'épisiotomie, des points de suture seront nécessaires pour refermer l'incision. La suture, réalisée plan par plan avec des fils résorbables, nécessite entre 10 et 30 minutes.

Voici les étapes à suivre pour réaliser une épisiorraphie :

Appliquer une solution antiseptique tout autour de l’épisiotomie.
Si l’épisiotomie s’étend au sphincter anal et à la muqueuse rectale, procéder comme pour une déchirure complète ou complète compliquée, selon le cas.
Suturer les muscles du périnée par des points séparés de fil 2/0.
Suturer la peau par des points séparés (ou par un surjet intra- dermique) de fil 2/0.
Si un hématome se déclare, l’ouvrir et le drainer. Si la patiente ne présente pas de signe d’infection et que le saignement a cessé, refermer l’épisiotomie. Si la patiente présente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer. Note : La fasciite nécrosante nécessite un débridement chirurgical important.

Soins Post-Épisiotomie

Après une épisiotomie, des soins appropriés seront prodigués pour favoriser la guérison et soulager douleur ou inconfort. Il est essentiel que les femmes qui vont accoucher par voie basse connaissent l’existence de cette possibilité. Afin de vous préparer, vous pouvez suivre des cours de préparation à l’accouchement dès le 6e mois de votre grossesse. Ils sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie et permettent aux futurs parents de poser toutes leurs questions sur la grossesse et l’accouchement.

Les soins post-épisiotomie incluent :

Hygiène intime: Le maintien d’une bonne hygiène intime après chaque passage aux toilettes est primordial. Il est recommandé de laver la cicatrice après chaque passage aux toilettes et de bien sécher en tamponnant.
Compresses froides: L’utilisation de compresses froides pour soulager l'inflammation et calmer la douleur. Pour la diminuer, il est généralement proposé durant le séjour à la maternité d’appliquer du froid sur la cicatrice. Gardez la zone au frais avec une poche de glace ou en appliquant une lingette glacée.
Traitement antalgique: Un traitement antalgique si besoin et toujours sur prescription médicale.
Repos: Attendre au moins 6 à 8 semaines pour reprendre les activités qui peuvent entraîner une tension excessive sur la région génitale, telles que l’exercice physique ou l’activité sexuelle. Dans les premiers temps, on privilégiera les caresses.

Les crèmes ou pommades antidouleur n’aident pas dans le cas des plaies résultant d’une épisiotomie, mais voici quelques astuces que vous pouvez suivre pour soulager la gêne ou les démangeaisons pendant que votre épisiotomie cicatrise :

Utiliser un coussin ou une bouée lorsque vous devez vous asseoir.
Faites couler de l’eau tiède sur votre périnée, par exemple avec un flacon souple, lorsque vous urinez.
Assurez-vous que la zone touchée est recouverte d’eau, asseyez-vous dans une baignoire remplie d’une mince couche d’eau froide ou tiède (ce qui vous soulage le plus) pendant environ cinq minutes.
Au besoin, renseignez-vous auprès de votre professionnel de santé au sujet de sprays ou crèmes analgésiques.

Si malgré ces précautions, les rapports restent douloureux même après plusieurs mois, il est important d’en parler lors de la consultation prévue 6 à 8 semaines après l’accouchement.

Risques et Complications de l'Épisiotomie

Comme toute intervention chirurgicale, l'épisiotomie comporte des risques et des complications potentielles, bien que ceux-ci soient relativement rares.

Douleur: La principale complication liée à l’épisiotomie est la douleur qu’elle entraîne durant le post-partum. Il est probable que votre gêne augmente dans les jours et les semaines après l’accouchement.
Infection: Même si l’asepsie (méthode utilisée pour éviter toute infection de microbe) a été correctement réalisée, il n’est jamais possible d’éliminer complétement le risque d’infection. Contactez votre professionnel de santé si la douleur ne diminue pas voire empire, ou encore si vous avez de la fièvre ou que du pus suinte de la plaie.
Hématome: Il peut aussi arriver qu’un hématome se forme au niveau de l’épisiotomie. Si un hématome se déclare, l’ouvrir et le drainer. Si la patiente ne présente pas de signe d’infection et que le saignement a cessé, refermer l’épisiotomie. Si la patiente présente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer.
Dyspareunies: Si l’épisiotomie semble générer plus de dyspareunies (douleurs ressenties pendant et après un rapport sexuel) pendant les premières semaines du post-partum, ceci n’est plus vrai à distance de l’accouchement.
Extensions de l'épisiotomie: Examiner attentivement la patiente et rechercher d’éventuelles extensions de l’épisiotomie et d’autres lésions et, le cas échéant, procéder à leur réfection (voir plus haut).
Incontinence fécale: Un risque d’incontinence fécale est possible. Si cela se produit, votre professionnel de santé peut vous suggérer différents moyens de traitement.

Prévention de l'Épisiotomie

Plusieurs méthodes peuvent contribuer à réduire le risque d'épisiotomie et à préparer votre périnée à l'accouchement.

Massage périnéal: Le massage régulier du périnée pendant la grossesse peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirures.
Exercices de Kegel: Ces exercices visent à renforcer les muscles du plancher pelvien, ce qui peut améliorer l'élasticité du périnée.
Préparation à l'accouchement: Participer à des cours de préparation à l'accouchement permet d'apprendre des techniques de poussée efficaces et de se familiariser avec le processus de l'accouchement.
Communication avec l'équipe médicale: Il est important de discuter de vos préférences concernant l'épisiotomie avec votre obstétricien ou votre sage-femme.

N'hésitez pas à interroger la maternité sur son taux d'épisiotomie lors de vos visites prénatales. Cette information vous permettra d'avoir une idée de la politique de l'établissement concernant cette pratique.

Bien que les techniques de préparation du périnée réduisent significativement le risque (jusqu'à 30% de réduction selon certaines études), il n'est pas possible de garantir à 100% qu'une épisiotomie ne sera pas nécessaire. Certaines situations médicales urgentes, comme la souffrance fœtale aiguë, peuvent imposer cette intervention pour protéger la santé du bébé.

Évolution de la Pratique de l'Épisiotomie

L’épisiotomie est devenue au cours du xxe siècle l’intervention la plus fréquemment pratiquée sans que ses indications et ses avantages ne soient clairement démontrés. Il s’agit d’un acte chirurgical individuel qui peut varier dans son orientation, sa longueur, sa profondeur et la qualité de sa réparation en fonction des praticiens et des modes d’exercice.

Dans les années 1970, l’épisiotomie était considérée comme un geste préventif limitant la morbidité maternelle et périnatale, et par conséquent largement diffusée dans les maternités.

L’avènement de la médecine fondée sur des faits prouvés (evidence based medicine) a induit une modification des pratiques obstétricales. Ainsi, le premier essai randomisé comparant l’utilisation libérale à l’utilisation restrictive de l’épisiotomie remonte à 1984. Depuis, d’autres publications ont régulièrement démontré l’absence d’intérêt d’une politique de systématisation de la pratique de l’épisiotomie. Les bénéfices attribués à l’épisiotomie sont donc actuellement remis en question induisant une régression de son usage libéral au profit d’un usage restrictif et sélectif.

Depuis les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français en 2005 qui appelle à ne pas faire d’épisiotomie de façon systématique, le taux d’épisiotomie est passé de 27 % en 2010 à 20% en 2016. Cela est toutefois variable d’une région à une autre.

Questions Fréquemment Posées

Quelle est la technique d'épisiotomie la moins douloureuse après l'accouchement ? L'épisiotomie médio-latérale est généralement considérée comme celle provoquant le moins d'inconfort post-partum.
Peut-on choisir le type d'épisiotomie avant l'accouchement ? Le choix de la technique relève de la décision médicale prise au moment de l'accouchement. L'obstétricien ou la sage-femme sélectionne la méthode la plus adaptée en fonction de la situation.
Combien de temps dure la cicatrisation selon le type d'épisiotomie ? La cicatrisation cutanée s'effectue généralement en 2 à 3 semaines pour tous les types d'épisiotomie, le temps que les fils résorbables soient digérés par la peau. Toutefois, la cicatrisation profonde des tissus musculaires peut prendre plusieurs semaines supplémentaires.
L'épisiotomie est-elle systématiquement pratiquée lors d'un accouchement avec forceps ? Non, l'épisiotomie n'est plus systématique, même lors d'une extraction instrumentale. Les études récentes montrent qu'elle doit être évaluée au cas par cas.

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Épisiotomie: Indications et Techniques