Accouchement par Forceps et Épisiotomie : Découvrez les Risques Cachés et les Bénéfices Essentiels

L'accouchement est une étape cruciale et parfois complexe, où l'intervention médicale peut s'avérer nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant. Parmi les techniques utilisées, l'accouchement par forceps et l'épisiotomie suscitent de nombreuses interrogations. Cet article vise à explorer en profondeur ces deux procédures, en détaillant leurs indications, leurs risques et leurs bénéfices potentiels, afin d'offrir une information claire et complète aux futurs parents et aux professionnels de la santé.

Forceps : Un Instrument d'Assistance à l'Accouchement

Les forceps sont des instruments obstétricaux utilisés pour saisir, tirer et guider la tête du bébé lors d’un accouchement assisté. Ils ressemblent à deux grandes cuillères ou spatules, connectées en leur milieu. De nombreux professionnels de santé reconnaissent l’efficacité des forceps dans les accouchements difficiles. Les forceps, malgré leur aspect peut-être intimidant, sont un instrument crucial en obstétrique qui, utilisé correctement, permet de surmonter certains des défis les plus complexes d’un accouchement. Il est essentiel que leur utilisation soit faite par un médecin expérimenté, avec le consentement et la compréhension de la mère, pour minimiser les risques et maximiser les chances d’une issue favorable.

Indications des Forceps

Les forceps sont employés dans des situations spécifiques où l'accouchement par voie basse présente des difficultés.

Souffrance Fœtale : Les forceps sont surtout employés en cas de souffrance du bébé, lorsque des modifications de son rythme cardiaque apparaissent au monitoring.
Travail Prolongé ou Arrêté : Si la progression du travail est anormalement lente ou si elle s’arrête complètement, les forceps peuvent être utilisés pour aider le bébé à descendre et à sortir. Le choix d’utiliser les forceps plutôt qu’une ventouse ou de recourir à une césarienne dépend de plusieurs facteurs, notamment la position du bébé et l’expérience du médecin.

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Épuisement Maternel : Si la mère est épuisée après une longue phase de poussée, les forceps peuvent s’avérer indispensables.

Technique d'Application des Forceps

Lors d’un accouchement qui ne progresse plus ou qui se complique, le médecin insère chaque branche des forceps de Suzor l’une après l’autre dans le vagin, le long du crâne du bébé, formant ainsi une pince. Avec soin, il applique une traction douce mais ferme pour guider le bébé dans sa descente lorsqu’une contraction survient.

Risques et Complications Associés aux Forceps

L’utilisation des forceps lors d’un accouchement suscite de nombreuses interrogations. Comme toute instrumentalisation de l’accouchement, les forceps peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques non négligeables.

Pour le Bébé

Pour le bébé, l’application des forceps, qui sont des instruments en métal placés au niveau des joues et des tempes, peut entraîner de légères traces rouges. Ces marques sont sans gravité et disparaissent généralement dans les 24 à 48 heures après la naissance. Parmi les autres effets possibles, un céphalhématome (épanchement de sang sous le cuir chevelu) peut survenir, mais il se résorbe en quelques semaines sans conséquences graves. Quant aux séquelles neurologiques, aucune étude n’a prouvé que les forceps peuvent en provoquer. Enfin, la forme légèrement allongée ou déformée du crâne du bébé après la naissance n’est jamais due aux forceps, mais au passage dans le bassin de la mère.

Pour la Mère

Pour la mère, les risques liés aux forceps sont souvent moins évoqués et pourtant plus significatifs. L’utilisation des forceps augmente le risque de traumatismes périnéaux sévères dans environ 25 % des accouchements (contre 13,2 % pour ceux réalisés avec une ventouse). Ces traumatismes incluent des déchirures sévères du périnée, vaginales et rectales. C’est pourquoi de nombreux gynécologues pratiquent des épisiotomies préventives, bien que cette pratique soit controversée et dénoncée par l’OMS, car elle ne garantit pas de réduction des déchirures. La conséquence principale du forceps est qu'il distend davantage le périnée et pour le remuscler, la rééducation périnéale sera incontournable.

Impact Psychologique de l'Accouchement par Forceps

Les principales raisons de recourir aux forceps, telles que la détresse fœtale ou l’absence de progression, sont souvent sources d’anxiété pour les parents. Utilisés dans des contextes d’urgence, les forceps peuvent accentuer ce sentiment d’inquiétude. L’intensité des émotions ressenties par la mère pendant l’accouchement, souvent après des heures de travail épuisant, peut rendre l’accouchement instrumental particulièrement marquant, voire traumatisant. Un débriefing post-accouchement avec un professionnel de santé est essentiel pour clarifier les raisons qui ont motivé l’utilisation des forceps, les conséquences possibles pour la mère et le bébé, et répondre aux questions des parents. L’information joue un rôle clé dans l’apaisement des peurs et l’amélioration du vécu post-accouchement. Comprendre les décisions prises et leur impact peut grandement aider à alléger le poids émotionnel de l’accouchement assisté.

Alternatives aux Forceps

Le choix de la méthode d'extraction dépend de plusieurs facteurs, notamment la position du bébé et l’expérience du médecin.

Ventouses : Le médecin place une petite cupule en plastique sur la tête du bébé. Cette ventouse est maintenue en place grâce à un système d’aspiration. Les ventouses ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée.
Spatules : Les spatules s’utilisent comme le forceps.
Césarienne : Dans certains cas, une césarienne peut être préférée si l'extraction par voie basse présente des risques trop importants.

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Comment Diminuer le Recours aux Forceps ?

Pour réduire l’utilisation des instruments, il est recommandé de :

Informer que la péridurale peut augmenter le risque d’extraction instrumentale, bien que cet effet soit moins marqué avec les nouvelles techniques.
Attendre une à deux heures après la dilatation complète pour commencer la poussée sous péridurale.
Favoriser les positions verticales ou latérales chez les patientes sans péridurale, et allongées sur le côté sous péridurale.

Consentement Nécessaire Avant d’Utiliser les Forceps

Les futures mamans doivent être informées des risques et avantages de l’extraction instrumentale pendant la grossesse. En salle d’accouchement, un accord verbal est requis et doit être noté dans le dossier médical. En cas d’extraction complexe, un consentement écrit est nécessaire, surtout si l’intervention se fait au bloc opératoire.

Comment Réduire l’Impact Psychologique d’un Accouchement avec Forceps ?

La communication claire et le soutien continu pendant le travail et l’accouchement sont essentiels. Après l’accouchement, une réunion avec la patiente est recommandée pour expliquer les raisons de l’utilisation des forceps. Si des complications psychologiques surviennent, un suivi spécialisé doit être proposé.

Épisiotomie : Incision du Périnée

L'épisiotomie est une intervention chirurgicale qui suscite de nombreuses questions chez les futures mamans. Une épisiotomie est une incision du périnée réalisée pendant la phase d'expulsion lors d'un accouchement. En termes pratiques, cette intervention permet d'éviter certaines déchirures incontrôlées du périnée, qui peuvent survenir lorsque les tissus sont soumis à une forte pression durant l'accouchement.

Indications de l'Épisiotomie

L'épisiotomie n'est pas systématique. Elle est réservée à des situations bien précises où elle peut s'avérer nécessaire pour le bien-être de la mère ou du bébé.

Éviter les déchirures périnéales graves : Les déchirures naturelles sont imprévisibles et peuvent toucher les muscles ou même le sphincter anal.
Accélérer l'accouchement : Dans certaines situations d'urgence, lorsque le bébé doit naître rapidement.
Faciliter l'extraction instrumentale : L’épisiotomie, qui consiste à agrandir l’ouverture du vagin en pratiquant une incision, est souvent associée à l’utilisation des forceps.

Types d'Épisiotomie

Il existe deux principaux types d'épisiotomie :

Épisiotomie médiane : L'incision est réalisée directement vers l'anus. Ce type d'épisiotomie est plus facile à réparer mais présente un risque plus élevé de déchirure vers le rectum.
Épisiotomie médio-latérale : L'incision est réalisée en biais, partant du vagin vers le côté du périnée. Ce type d'épisiotomie offre une meilleure protection contre les déchirures rectales mais peut être plus douloureuse et plus difficile à réparer.

Risques et Complications Associés à l'Épisiotomie

Bien qu'elle soit pratiquée pour prévenir les complications, l'épisiotomie n'est pas sans risques.

Douleur : La douleur est fréquente après une épisiotomie, surtout pendant les premiers jours.
Infection : Comme toute intervention chirurgicale, l'épisiotomie peut entraîner une infection.
Hématome : Un hématome peut se former au niveau de l'incision.
Déchirures : Dans certains cas, l'épisiotomie peut se prolonger en déchirure plus importante.
Incontinence anale : L’épisiotomie médiane augmente de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane. Le rôle de l’épisiotomie médio-latérale est moins univoque.
Douleurs pendant les rapports sexuels : Certaines femmes peuvent ressentir des douleurs pendant les rapports sexuels après une épisiotomie.

Alternatives à l'Épisiotomie

Aujourd'hui, diverses techniques permettent de préparer le périnée et potentiellement éviter l’épisiotomie.

Massage du périnée : Masser régulièrement le périnée pendant la grossesse peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure.
Positions d'accouchement : Certaines positions, comme l'accouchement sur le côté, peuvent réduire la pression sur le périnée.
Poussée contrôlée : Éviter de pousser trop fort et trop rapidement peut aider à prévenir les déchirures.

Controverses Autour de l'Épisiotomie

L’épisiotomie est de plus en plus contestée, notamment par l’OMS, qui ne recommande son usage que dans des situations très spécifiques. Bien qu’il n’existe pas de preuves concluantes en faveur de l’épisiotomie systématique, une épisiotomie médiolatérale peut limiter les lésions du sphincter anal, notamment chez les primipares, en cas d’utilisation de forceps.

Impact de l'Épidurale sur l'Utilisation des Forceps et l'Épisiotomie

La péridurale a un impact direct sur l’augmentation de l’utilisation des forceps (et de la ventouse). En supprimant ou réduisant les sensations, elle peut diminuer ou supprimer l’effet réflexe de la poussée, entraînant parfois une poussée inefficace. En outre, la péridurale, en limitant la mobilité, peut entraver le processus physiologique de la naissance. Cela est de moins en moins vrai grâce à la péridurale déambulatoire. Cependant, les cas de péridurales mal dosées restent fréquents (plus de 23 % selon l’enquête périnatale de 2021).

Incontinence Anale Post-Partum : Un Risque Méconnu

Alors que le risque d’incontinence urinaire après un accouchement est connu et systématiquement recherché depuis des décennies, l’incontinence anale est toujours taboue et encore peu prise en charge alors qu’il a été identifié depuis plus de vingt ans. Le contexte est en pratique difficile car il s’agit de femmes jeunes dont l’activité sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles fonctionnels. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.

Incidence et Facteurs de Risque

Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Il s’agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie.

Les facteurs de risques d’un nouveau traumatisme du périnée, lorsque le premier accouchement a occasionné une déchirure du périnée, incluent :

Le poids du bébé
L’utilisation de ventouse
Une dystocie des épaules
La durée d’accouchement
Un premier accouchement avec déchirure du périnée très sévère (stade 4)

Cinq à 10 ans après une déchirure du périnée, le risque d’IA est multiplié par 2,32 avec 19 % d’IA sévère et 9 % qui doivent se protéger.

Mécanismes Responsables de l'Incontinence Anale

Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples.

Lésions du nerf pudendal : Le nerf pudendal peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente.
Ruptures sphinctériennes : Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale.
Méconnaissance des ruptures sphinctériennes profondes : Les sphincters de l’anus peuvent être rompus, même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée.

Rôle des Forceps et de l'Épisiotomie

L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion du nerf pudendal. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux. Le rôle de l’épisiotomie est sujet à controverse probablement à cause des son absence de standardisation.

Prise en Charge de l'Incontinence Anale Post-Partum

L’incontinence anale du post-partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l’accouchement. Cette amélioration symptomatique s’effectue soit spontanément, soit aidée par les 10 séances de rééducation du périnée, remboursées par la sécurité sociale en France et habituellement prescrites par l’obstétricien dans le post-partum.

En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire, inspection de la marge anale, toucher rectal, anuscopie et rectoscopie, sans oublier l’examen du périnée moyen et antérieur. La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit.

Prévention de l'Incontinence Anale

La prévention doit d’abord être primaire. La formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…) est essentielle. Les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée.

Dans certains cas, la césarienne programmée est discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée.

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Accouchement par Forceps et Épisiotomie : Risques et Bénéfices