Introduction
La lombalgie, définie comme une douleur dans la région lombaire située au-dessous des côtes inférieures et au-dessus des plis fessiers, est une condition fréquente, particulièrement chez les femmes enceintes. La grossesse est un facteur prédisposant à cette douleur, avec une prévalence variant de 24% à 90%. Cette douleur peut perturber le sommeil, empêcher les femmes d'aller au travail et interférer avec les activités quotidiennes. Cet article explore l'épidémiologie de la lombalgie post-partum, ses causes, sa prévention et sa gestion, en mettant l'accent sur les approches ostéopathiques et les cas de tuberculose vertébrale.
Définitions et Types de Lombalgie
Lombalgie aiguë
Une poussée aiguë de lombalgie se manifeste par la survenue de douleurs lombaires, avec ou sans douleur de fond préexistante, pendant moins de trois mois.
Lombalgie chronique
La lombalgie chronique est une douleur de la région lombaire durant plus de trois mois. Elle peut s'accompagner d'une radiculalgie uni/bilatérale à la fesse, crête iliaque voire la cuisse, dépassant exceptionnellement le genou. On différencie la lombalgie non dégénérative (traumatique, tumorale, neurologique, infectieuse ou inflammatoire) ou dégénérative (discogénique, facettaire ou mixte, ligamentaire, musculaire ou par trouble de la statique rachidienne). Elle est dite commune en l’absence de signes d’alertes, 1 à 5 % ont une pathologie sous-jacente. La lombalgie est une pathologie extrêmement fréquente (50 % sur 12 mois) et le plus souvent bénigne (90 % de guérison en moins de six semaines).
Lombalgie récidivante
Une lombalgie récidivante est une récidive de lombalgie sous 12 mois.
Prévalence et Impact de la Lombalgie pendant la Grossesse
La lombalgie est plus fréquente chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes du même âge (25% contre 6,3%). Sa prévalence augmente avec la durée de la grossesse, étant plus élevée au troisième trimestre. Plus d'un tiers des femmes enceintes déclarent avoir un mal de dos sévère. Cette douleur est responsable de difficultés dans les activités de la vie quotidienne chez 80% des femmes enceintes, une perte de travail chez 30 à 57%, des difficultés à marcher chez 73% d’entre elles et des problèmes de sommeil chez 58%.
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Une étude camerounaise a révélé que deux tiers des femmes ont présenté au moins un épisode de lombalgie durant leur grossesse. Le seul facteur de risque identifié était la grossesse gémellaire, tandis que l'activité sportive régulière et la profession enseignante semblaient être des facteurs protecteurs.
Facteurs de Risque et Causes de la Lombalgie pendant la Grossesse
Plusieurs facteurs contribuent à la lombalgie pendant la grossesse :
Changements posturaux
La grossesse entraîne des changements posturaux significatifs, notamment une augmentation des courbures lombaires, ce qui peut provoquer des douleurs.
Changement du centre de gravité
Le déplacement du centre de gravité exerce une pression supplémentaire sur la région lombaire.
Prise de poids
La prise de poids importante augmente les risques de souffrance lombaire.
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Facteurs hormonaux
Les hormones de grossesse, comme la relaxine, rendent les ligaments plus lâches pour préparer l'accouchement. Les ligaments doivent alors supporter une partie de la charge, ce qui augmente les risques de souffrance lombaire.
Tension musculaire
La tension du muscle ilio-psoas (fléchisseur de la hanche) accentue la lordose lombaire et peut déclencher une lombalgie.
Facteurs biomécaniques et myofasciales
Les changements biomécaniques et myofasciales peuvent entraîner des lombalgies.
Adaptation du corps
Le corps s'adapte constamment aux changements de la grossesse, et cette adaptation peut entraîner des lombalgies.
Prévention de la Lombalgie pendant la Grossesse
Hygiène posturale
L'hygiène posturale est une mesure de base pour la prévention de la lombalgie pendant la grossesse.
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Activité physique
Il est important d'éviter un style de vie sédentaire. Le repos au lit n’a aucune base scientifique, il s’est d’ailleurs avéré inefficace et même contre-productif. Le repos de plus de 2 jours prolonge l’invalidité car il favorise l’augmentation du poids, ce qui détériore l’état de surcharge sur la colonne vertébrale et accentue la perception d’invalidité. Le Collège Américain d’Obstétrique et de Gynécologie encourage la pratique de l’exercice physique pendant la grossesse pour réduire les douleurs lombaires. Les directives européennes recommandent de rester actif, de poursuivre les activités et le travail quotidiens, et de proposer des exercices individualisés.
Exercices spécifiques
- Marche
- Natation
- Yoga
- Gymnastique douce
- Exercices de bascule du bassin
Bonnes postures au quotidien
- Garder le dos bien droit en position assise, avec un coussin de soutien si nécessaire.
- Se baisser en gardant le dos droit et en travaillant avec les jambes.
- Répartir équitablement les charges pour éviter un déséquilibre de la colonne vertébrale.
- Éviter de lever les coudes plus haut que les épaules en attrapant des objets en hauteur.
- Éviter les talons hauts.
Gestion et Traitement de la Lombalgie pendant la Grossesse
Approche interdisciplinaire
Le traitement de la douleur pendant la grossesse doit être interdisciplinaire, en tenant compte des implications pour la mère et le fœtus, et en optimisant les alternatives thérapeutiques non pharmacologiques.
Protocoles mécaniques
Les protocoles mécaniques pour le traitement de la lombalgie chez la femme enceinte consistent à réduire les lordoses lombaires par des exercices de renforcement abdominal, des mobilisations sacro-iliaques et l’éducation aux techniques appropriées pour soulever et manipuler des objets, et pour dormir et s’asseoir.
Ostéopathie
L’ostéopathie est une approche de santé qui met l’accent sur le rôle du système musculo-squelettique en utilisant une variété de techniques manuelles. D’un point de vue ostéopathique, les douleurs lombaires ressenties par les femmes enceintes sont dues à des blocages qui sont secondaires aux changements hormonaux et aux changements structurels liés au développement du fœtus.
Plusieurs études ont montré des augmentations de mouvement après un traitement ostéopathique, appuyant l’hypothèse selon laquelle l’ostéopathie soulage les douleurs des femmes enceintes en améliorant le mouvement et la fonction biomécanique. De plus, il est possible que ces modifications posturales, secondaires à la croissance fœtale, impose aux tissus une charge mécanique trop importante entrainant une réponse inflammatoire nociceptive. Une étude ostéopathique a montré une diminution des concentrations des facteurs inflammatoires chez les patients atteints de lombalgie chronique ayant reçu un traitement ostéopathique, suggérant un mécanisme de réduction de l’activité inflammatoire par l’ostéopathie dans le traitement des douleurs.
Plusieurs revues de littérature scientifique ont confirmé qu’il existait des preuves scientifiques que l’ostéopathie constitue un traitement sûr et efficace contre les douleurs rachidiennes chez les femmes enceintes. Des études ont démontré des effets positifs en faveur du traitement ostéopathique contre la douleur et en ce qui concerne l’état fonctionnel. L’ostéopathie peut retarder, voire empêcher une aggravation des lombalgies au cours du troisième trimestre de la grossesse, et a permis d’éviter 40% des douleurs chroniques dans une étude. Le traitement ostéopathique chez la femme enceinte entraine une diminution de l’intensité des douleurs et une amélioration des activités quotidiennes.
Autres thérapies complémentaires
Les femmes enceintes ont souvent recours à une thérapie complémentaire (Acupuncture, ostéopathie, chiropractie, etc…) pour prendre en charge les affections courantes associées à la grossesse.
Médicaments
Pendant la grossesse, le traitement de la douleur est plus complexe car l’arsenal thérapeutique disponible est plus limité.
Tuberculose Vertébrale et Lombalgie Post-partum
La survenue d’une tuberculose vertébrale au cours de la grossesse ou dans le post-partum est rare et de diagnostic souvent tardif. Les lombalgies sont souvent confondues avec les lombalgies « bénignes » fréquemment observées au cours de la grossesse. La persistance et l’aggravation des lombalgies après l’accouchement doivent faire reconsidérer le diagnostic.
Cas cliniques
Deux cas de tuberculose vertébrale survenue au cours de la grossesse avec exacerbation symptomatique dans le post-partum immédiat ont été rapportés. Les explorations radiologiques ultérieures ont permis d’évoquer le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse probable qui a été confirmé par l’analyse des prélèvements issus des ponctions biopsiques.
- Cas 1: Une patiente de 34 ans se plaignait de lombalgie depuis la 10ème semaine d’aménorrhée. L’évolution a été marquée par une aggravation de la symptomatologie douloureuse dans le temps jusqu’à l’accouchement. Le scanner du rachis lombaire a révélé une destruction du disque L3-L4 et des plateaux vertébraux adjacents avec la présence endocanalaire d’abcès. Le diagnostic de spondylodiscite a été évoquée et une quadruple antibiothérapie antituberculeuse a été institué.
- Cas 2: Une patiente de 27 ans présentait des lombalgies persistantes à partir de la 26ème semaine d’aménorrhée. Deux semaines après l’accouchement, elle consulte pour une exacerbation de la douleur. Le scanner du rachis lombaire a visualisé une spondylodiscite L2-L3 associée à des abcès des parties molles. Le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse a été posé et une quadrithérapie antituberculeuse a été institué.
Facteurs de risque et diagnostic
La tuberculose vertébrale peut s’intégrer dans le cadre d’une infection récemment acquise, mais le plus souvent elle semble liée à la réactivation d’une tuberculose latente acquise dans le passé. Les modifications hormonales induites au cours de la gestation et dans le post-partum favorisent la réactivation de la tuberculose.
Une tuberculose vertébrale doit être suspectée devant une rachialgie persistante au cours de la grossesse ou dans le post-partum et nécessiter des explorations adéquates en tenant compte de l’état gravidique.
Prise en charge
La prise en charge se fait au cas par cas lorsqu’il existe un déficit neurologique ou une importante déformation rachidienne associé à l’état gravidique et nécessite une collaboration multidisciplinaire. En cas de déficit neurologique et/ou de déformation progressive par instabilité rachidienne, il existe une risque d’avortement ou d’accouchement prématuré. Il est recommandé l’extraction fœtale suivi d’une décompression chirurgicale avec stabilisation rachidienne éventuelle.
Interrogatoire et Examen Clinique en Cas de Lombalgie
Devant une plainte de lombalgie, il est essentiel de procéder à un interrogatoire et un examen clinique complets :
Interrogatoire
- Âge: Risque de fracture après 70 ans.
- Antécédents personnels: Traumatisme récent, cancer, neurologique, infectieux ou inflammatoire-rhumatismal.
- Antécédents familiaux
- Traitements: Corticothérapie prolongée (plus de 3 mois, dont inhalée), iatrogénie (statine, gabapentine, ciclosporine, colchicine…).
- Toxiques
- Niveau d’activité physique
- Douleur lombaire:
- Antécédents
- Facteur déclenchant
- Ancienneté
- Caractères mécanique ou inflammatoire, type de douleur
- Radiculalgie
- Déformation rachidienne
Examen clinique
- Examen neurologique
- Examen et périmètre de marche déclaré
- Douleurs neuropathiques (DN4)
- Rechercher un syndrome de la queue de cheval
- Signes généraux: AEG, fièvre
- Identifier les peurs, croyances, contexte psychologique et social (facteurs de risque de chronicité)
Signes d'alerte (Drapeaux Rouges)
- Âges < 20 ou > 55 ans
- Traumatisme, déformation
- Douleur constante, progressive, inflammatoire
- Dorsalgie
- Antécédents tumoraux
- Corticothérapie prolongée
- Toxicomanie, immunosuppression, VIH
- AEG
- Fièvre
- Déficit moteur, sphinctérien, périnéal
Examens Complémentaires
Aucun bilan n’est recommandé durant les 6 premières semaines d’évolution de la lombalgie aiguë (sauf Drapeau rouge). Il est important d'expliquer au patient pourquoi l’imagerie n’est pas nécessaire et de ne pas renouveler l’imagerie sauf modification des symptômes.
Radiographies rachidiennes
Les indications aux radiographies pour lombalgie incluent :
- Drapeau rouge (dont âge < 20 ou > 55 ans, voir Signes d’alerte)
- Instabilité ou troubles de la statique
- Femme ménopausée avec rachialgies (SFR 2018 ostéoporose)
- Perte de taille ≥ 4 cm (comparaison à l’âge de 20 ans)(SFR 2018 ostéoporose)
- Perte de taille ≥ 2 cm par rapport aux précédentes mesures (SFR 2018 ostéoporose)
- Antécédent de fracture vertébrale (SFR 2018 ostéoporose)
- Corticothérapie prolongée, anti-aromatase/androgène (SFR 2018 ostéoporose)
Il est crucial de noter qu'« il n’y a aucun parallélisme entre radiographies standards et clinique ».
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