Tout Savoir sur la Péridurale : Techniques, Avantages et Risques Incontournables

La péridurale, ou analgésie péridurale, est aujourd'hui la plus répandue des techniques de réduction de la douleur pendant l'accouchement. Plus de la moitié des femmes y ont recours, faisant d'elle le moyen d’anesthésie le plus fréquemment employé et le plus efficace pendant un accouchement. Elle représente une avancée significative, permettant d'accoucher sans douleur tout en conservant les sensations de la naissance de bébé, éloignant le temps où les femmes devaient accoucher dans la souffrance. Cet article vise à fournir une information claire et détaillée sur cette technique, ses indications, son déroulement, ainsi que ses avantages et inconvénients.

Définition et Principe de la Péridurale

La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. L’analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural.

Pour comprendre la technique, il est essentiel de définir l'espace péridural. Il s'agit de la partie du canal vertébral située entre la dure-mère (l'enveloppe nerveuse du canal rachidien) et les ligaments vertébraux. À ce niveau du canal rachidien, il n’y a pas de moelle épinière.

Quand Recourir à la Péridurale ?

La décision de demander une péridurale ou non est personnelle. Elle dépend du seuil de tolérance à la douleur de chaque femme, mais aussi des croyances, des craintes, etc. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement.

Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, c’est-à-dire entre 3 et 8 cm de dilatation du col, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. Parfois, elle est posée plus tôt en cas de douleurs très intenses ou lorsque le risque de césarienne est élevé (grossesse pathologique). Parfois elle est posée plus tard (à 10 cm) si le bébé n’est pas encore engagé. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.

Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.

Consultation d'Anesthésie : Une Étape Préalable Essentielle

La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Menée par un médecin-anesthésiste au 8e mois de grossesse, pas nécessairement d’ailleurs par celui qui fera la péridurale, cette consultation a pour but d’informer la patiente, d’évaluer le risque anesthésique et de dépister les contre-indications. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions. Il vérifiera que vous pouvez bénéficier de cette anesthésie. Il faut qu’un anesthésiste soit disponible au moment de votre accouchement.

Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin.

Technique de Pose de la Péridurale

La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. La pose d’une péridurale est un geste médical réalisé par un médecin anesthésiste (senior ou interne). La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur.

Voici les étapes principales :

Préparation : Après avoir été perfusée et placée sous scope (dispositif de surveillance cardiaque), vous serez placée en position assise, et on vous demandera de faire le dos rond. Il se peut également qu’on vous demande de rester couchée sur le côté, en «chien de fusil». Pour que le médecin puisse avoir accès au point d’injection, la patiente doit s’assoir en faisant le dos rond ou se coucher en chien de fusil. Les bruits du cœur de bébé et les contractions sont enregistrés à distance et transmis en salle de naissance.
Anesthésie locale : Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau du bas du dos au moyen d’une petite injection de la zone où sera inséré le cathéter.
Insertion du cathéter : Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. L’aiguille qui est pourvue d’un cathéter (tube stérile de petit diamètre) n’est donc jamais au contact de la moelle épinière. Le praticien retire ensuite l’aiguille en laissant le cathéter à poste, fixé à la peau par un pansement adhésif. Ce tube flexible permet donc à la maman de bouger sans risque. Les risques de toucher la moelle épinière sont donc très limités. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
Injection de l'anesthésique : Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Après désinfection cutanée et anesthésie locale de la peau, un cathéter très fin est introduit dans l’espace péridural, au niveau des vertèbres lombaires. L’effet analgésique est progressif et s’installe en 20 à 30 minutes après les premières injections de médicaments anesthésiques (un mélange d’anesthésique local et de dérivé morphinique) administrées par le médecin anesthésiste. Par la suite, le cathéter est relié à une pompe qui diffuse automatiquement les médicaments. La patiente peut également, grâce à une commande manuelle, s’auto-administrer des doses supplémentaires si nécessaire, ce qui permet un ajustement précis en fonction de ses besoins.
Surveillance et ajustement : Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale. Une fois la péridurale posée par le médecin anesthésiste, la ou les sages-femmes s’assurent que le bassin de la patiente est toujours plus bas que sa tête afin que le produit diffuse, et agisse, localement uniquement dans le bas de la colonne vertébrale.

Alternatives à la Péridurale

Il est possible de diminuer les douleurs sans recourir à la péridurale. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement. Bien que moins efficaces que la péridurale, pendant un accouchement, il existe plusieurs possibilités pour agir contre la douleur. Elles reposent principalement sur la relaxation, l’acupuncture et la respiration profonde. Un certain nombre de ces méthodes sont abordées durant les séances de préparation à l’accouchement.

Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. Enfin, l’usage du gaz hilarant, le protoxyde d’azote par exemple, peut être proposé.

Avantages de la Péridurale

L’avantage majeur d’une péridurale est de permettre à la future maman de vivre en pleine conscience son accouchement, sans douleur. L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. L’anesthésie péridurale atténue les douleurs de l’accouchement et en facilite le déroulement en permettant à la maman de se concentrer sur les efforts d’expulsion. Elle est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. En cas de dilatation lente du col, la péridurale permet de le relâcher, de favoriser le travail et donc la récupération après l’accouchement.

Dans cette forme de péridurale, on utilise des produits dilués et donc de faibles doses qui permettent de diminuer les douleurs. Les sensations sont conservées. La femme peut donc bouger, se lever et même marcher, ce qui accélère généralement le travail. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.

Inconvénients et Effets Secondaires Possibles

Tout acte médical comporte un risque d’effets indésirables ou de complications. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.

Ralentissement de l'accouchement : Au-delà du risque d’inefficacité, le risque principal de la péridurale est le ralentissement de l’accouchement. La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement. L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé).
Hypotension artérielle : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
Maux de tête : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Un effet indésirable de l’anesthésie péridurale est l’apparition de maux de tête plusieurs heures à jours après l’accouchement. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
Difficultés urinaires : Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
Complications rares mais graves : Les complications graves de la péridurale sont les plus rares. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible. Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale.

Contre-indications à la Péridurale

Les contre-indications à la péridurale sont rares. Elles concernent principalement les troubles de la coagulation sanguine, certaines maladies neurologiques ou des infections sévères. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.

Troubles de la coagulation : Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
Infections sévères : Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Allergies aux anesthésiques locaux : Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Maladies cardiaques : Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
Hémorragie : Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.

Rachianesthésie : Une Alternative Rapide

Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratiquer une rachianesthésie. A la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.

La rachi-anesthésie est une anesthésie loco-régionale, qui consiste à injecter en une seule injection dans le liquide céphalo-rachidien un anesthésique local pour obtenir une analgésie efficace. Cette anesthésie est très puissante (elle permet de faire une césarienne) et surtout très rapide (action en moins de 5 mn). La durée de l’action est de 1H - 1H30.

La rachianesthésie consiste en une injection de produits d’anesthésie dans l’espace rachidien à travers la dure-mère, à l’aide d’une aiguille très fine. L’effet est rapide et entraîne une anesthésie de la moitié inférieure du corps (suppression des sensations douloureuses et de la motricité). Contrairement à la péridurale, il s’agit d’une injection unique, sans mise en place de cathéter. L’effet anesthésique est donc limité dans le temps (1h30 à 2h).

Dans cette anesthésie particulière, les produits ne sont pas injectés dans l’espace péridural, mais directement dans le liquide céphalo-rachidien, au niveau de l’espace sous-arachnoïdien situé derrière la dure-mère.

Péridurale et Césarienne

L’analgésie péridurale mise en place pour soulager la douleur pendant le travail peut être renforcée et transformée en anesthésie en cas de césarienne ou pour certains gestes liés à l’accouchement (utilisation d’instruments, vérification de la bonne délivrance du placenta). Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.

Information et Choix Éclairé

La péridurale est une question de choix personnel. Encore faut-il que l’établissement choisi soit en mesure de l’effectuer chaque jour et à toute heure. Renseignez-vous avant l’admission.

Une réunion d’information générale est effectuée 2 fois par mois par les médecins anesthésistes de NDBS vous expliquant la technique.

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La Péridurale : Définition, Technique et Implications