L'endométriose, une maladie chronique touchant un pourcentage significatif de femmes en âge de procréer, est souvent associée à l'infertilité. La prise en charge de cette infertilité est complexe et multifactorielle, impliquant diverses approches thérapeutiques, allant de la chirurgie à l'assistance médicale à la procréation (AMP), notamment la fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Cet article vise à explorer les chances de succès de la FIV ICSI pour les femmes atteintes d'endométriose, en tenant compte des différents facteurs associés et des options de traitement disponibles.
Introduction à l'Endométriose et à l'Infertilité
L'endométriose est une maladie gynécologique chronique qui touche 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine, entraînant des lésions et des douleurs. Dans la population des femmes infertiles, la part de l'endométriose est difficile à évaluer, variant de 20 à 68 % selon les études. En cas d'endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés, évalués à 2-10 %, contre 25-30 % au sein des couples fertiles, pour les 3 premiers cycles d'exposition.
Mécanismes de l'Infertilité Liée à l'Endométriose
Les mécanismes de l'infertilité dans l'endométriose sont complexes et multifactoriels. Ils peuvent être mécaniques (atteinte tubaire par adhérences, rétractions fibreuses ou hématosalpinx), utérins (altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou adénomyose), liés à l'altération du capital ovocytaire ou à l'inflammation intra-péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Les dyspareunies liées à l'endométriose peuvent également contribuer à l'infertilité en raison de la raréfaction ou de l'absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l'association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie. Une étude a montré un risque relatif ajusté d'infertilité de 1,78 en cas d'endométriose. Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
Bilan Préalable à la Prise en Charge de l'Infertilité
Avant toute prise en charge d'une infertilité en contexte d'endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l'infertilité comprenant en particulier un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu'une cartographie complète des lésions d'endométriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l'efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
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Traitements Possibles de l'Infertilité Liée à l'Endométriose
La prise en charge de l'infertilité n'est jamais univoque et combine les traitements médicaux et les prises en charges associées éventuelles, les techniques d'AMP et la chirurgie des lésions d'endométriose. Ces décisions doivent être réfléchies dans le temps, en intégrant dans la prise en charge sur le long terme les propositions éventuelles de préservation de fertilité, de traitement médical ou chirurgical, et d'AMP intraconjugale voir de don d'ovocytes si besoin.
Chirurgie
Les recommandations internationales concernant la chirurgie de l'endométriose pour améliorer la fertilité varient. Certaines sociétés savantes estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d'endométriose minime à modérée, tandis que d'autres préconisent de ne pas réaliser de chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est l'amélioration de la fertilité.
Une chirurgie complète des lésions d'endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d'améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP. La chirurgie a également été proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs en AMP.
On peut également discuter une chirurgie des seules lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en charge en AMP, dans le but d'améliorer sa faisabilité, son efficacité (en particuliers en cas de lésions tubaires), sa tolérance (en diminuant les douleurs pelviennes en cas d'endométriomes ovariens volumineux par exemple) et/ou de diminuer les risques de complications de la FIV.
En revanche, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n'améliore pas les taux de naissance en FIV. Cependant, le traitement chirurgical des endométriomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère, de suspicion de lésion maligne, ou d'endométriomes très volumineux, pour améliorer l'accès aux follicules.
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En cas d'hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ere ou 2eme intention pour améliorer les chances de grossesse. Les complications de la chirurgie doivent être également prises en compte dans la décision.
Stimulations Simples de l'Ovulation et Inséminations Intra Utérines (IIU)
Il existe assez peu de publications concernant la pratique des IIU en contexte d'endométriose. La présence d'endométriose est un facteur de risque d'échec en IIU et les taux de succès sont faibles. Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d'endométrioses légères à modérées.
Dans ce contexte, les sociétés savantes recommandent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d'endométriose et dans un délai de 6 mois post chirurgie pour l'ESHRE (après validation du stade de la maladie et de la perméabilité d'au moins une trompe).
Fécondation In Vitro (FIV)
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d'endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d'endométriose confondues. Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l'endométriose est associée à des nombres d'ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d'antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d'un nombre plus faible d'embryons obtenus, sans altération de leur qualité.
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d'altération en cas d'endométriose. De plus, l'étude des taux d'aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative en cas d'endométriose, en comparaison avec les taux des contrôles.
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En ce qui concerne le choix du protocole de stimulation ovarienne, il existe un certain consensus sur l'intérêt d'un pré traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest. On pourra utiliser des protocoles agonistes ou antagonistes, un score de propension ayant montré des résultats similaires.
Certaines équipes proposent, en cas d'endométriose, le recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résultats en terme de naissance par transfert comparables à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Pour la FIV en contexte d'endométriose, les données sont encore récentes et méritent d'être confirmées.
Enfin, il n'existe actuellement aucune étude de bon niveau de preuve permettant de proposer des compléments nutritionnels ou le recours à une médecine « alternative » dans l'infertilité associée à l'endométriose, quel que soit son stade.
En ce qui concerne la stratégie de transfert, de nombreuses études ont maintenant montré que le transfert différé des embryons, privilégiant le transfert après vitrification par rapport au transfert d'embryons frais n'apportait pas d'amélioration des taux de grossesse cumulés, en population générale. Deux études récentes montrent, sur de faibles effectifs, de meilleurs taux de naissances vivantes en cas de transfert d'embryons congelés chez des patientes atteintes d'endométriose. Ces résultats demandent à être confirmés par des études plus larges.
Facteurs Pronostics de la FIV en Cas d'Endométriose
En ce qui concerne le stade de l'endométriose, les études se contredisent. Dans une étude rétrospective récente, le phénotype endométriosique (endométriose superficielle, endométriomes, ou endométriose profonde) n'a pas d'impact sur les résultats en FIV. En revanche, l'altération de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie de l'endométriose, en particuliers ovarienne, sont associés à des taux plus faibles de grossesse.
Le rôle péjoratif de l'adénomyose reste très débattu. Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjoratif de l'adénomyose sur les résultats en FIV, et une méta-analyse a retrouvé une baisse de 28% des taux de grossesse en cas d'adénomyose.
L'impact de la présence d'endométriomes en cours de stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjoratif, y compris pour des tailles importantes.
Risques et Complications de la FIV en Cas d'Endométriose
La pratique de la FIV dans l'indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l'évolution de l'endométriose ni augmenter les taux de récidive après chirurgie. Plusieurs études ne rapportaient ni aggravation de la maladie endométriosique post FIV, ni augmentation de la taille des endométriomes, ni difficultés particulières à la ponction en cas d'endométriomes en place. Enfin, l'évaluation de l'intensité des douleurs, et de la qualité de vie avant et après stimulation ovarienne pour FIV ne montrait pas d'exacerbation des symptômes, y compris chez des patientes présentant des lésions profondes. Cependant, des cas cliniques rapportent des complications post FIV.
Endométriose et Techniques de Reproduction Assistée (AMP)
En cas d'endométriose profonde, la FIV peut être proposée afin d'augmenter les taux de grossesses. La FIV (fécondation in vitro) traite avec succès les problèmes de fertilité causés par l'endométriose et est généralement le meilleur traitement pour les patientes infertiles souffrant d'endométriose. La FIV pour l'endométriose donne de l'espoir à de nombreuses femmes qui ont du mal à mener une grossesse à terme. Le pronostic est étonnamment bon.
Il est important de préparer le corps et l'esprit pour le prochain voyage de FIV afin d'augmenter les taux de succès de la FIV. De nombreuses études ont montré que les programmes de FIV pour l'endométriose réalisent des taux de réussite élevés. Les taux de succès de la FIV sont personnels et dépendent de nombreux facteurs, y compris l'âge, le stade de l'endométriose et l'emplacement du tissu endométrial dans le corps, d'autres problèmes de fertilité, la réserve ovarienne et le mode de vie. Une étude a révélé que 56,7% des femmes atteintes d'endométriose de stade III / IV étaient enceintes en utilisant la FIV.
Si vous décidez de subir une FIV, un expert en fertilité créera un plan de traitement personnalisé adapté spécifiquement à votre état et à vos besoins et surveillera attentivement votre santé pendant la phase de stimulation ovarienne. La FIV est un traitement extrêmement efficace pour les patientes atteintes d'endométriose. De nombreuses femmes ont réussi à contourner cette condition médicale et ont fondé une famille.
La FIV ICSI (avec Micro-Injection)
La FIV ICSI (avec micro-injection, ou « intracytoplasmic sperm injection ») : un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte. La FIV /ICSI est privilégiée en cas d’endométriose plus importante (pour améliorer la capacité à créer des embryons), ou quand les fibromes ne peuvent pas être retirés sans risque.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV chez les femmes atteintes d'endométriose :
- L'âge de la patiente : La fécondité féminine diminue avec l'âge, surtout après 35 ans.
- Le stade de l'endométriose : Bien que certaines études ne montrent pas d'impact du stade de l'endométriose sur les résultats de la FIV, d'autres suggèrent que les formes sévères peuvent être associées à des taux de grossesse plus faibles.
- La réserve ovarienne : L'altération de la réserve ovarienne, souvent due à la chirurgie ovarienne, est associée à des taux de grossesse plus faibles.
- La présence d'adénomyose : L'adénomyose peut avoir un impact négatif sur les résultats de la FIV.
- Les antécédents de chirurgie : Les antécédents de chirurgie de l'endométriose, en particulier ovarienne, peuvent être associés à des taux plus faibles de grossesse.
Conseils et Recommandations
Il est important de souligner que toutes les femmes ne sont pas concernées par les difficultés de fertilité liées à l'endométriose, et qu'une grossesse spontanée reste toujours possible, notamment en cas de lésions minimes.
En cas d'endométriose, une opération peut être envisagée avant le début de la grossesse. Pratiquée généralement sous cœlioscopie (parfois en laparotomie), elle consiste à détruire ou à retirer les lésions d'endométriose qui gênent la fécondation (les kystes, les adhérences…).
Il est conseillé de ne pas trop retarder la première grossesse en cas d'endométriose, car la maladie peut progresser et les problèmes de fertilité ont alors tendance à s'aggraver.
Toutes les études montrent que vous pouvez mener une vie normale avant, pendant et après ces traitements d’AMP. C’est valable pour le travail, pour le sport et pour la vie de manière plus générale. Les rapports sexuels sont autorisés, ils doivent toutefois être évités la veille d’une ponction pour FIV.
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