L'hémorragie de la délivrance est une complication obstétricale redoutée, caractérisée par un saignement utérin excessif survenant après l'accouchement. Bien que potentiellement angoissante, une compréhension approfondie de ce phénomène permet une action efficace et une préparation adéquate. Cet article vise à informer les femmes enceintes, les nouvelles mamans et toute personne souhaitant en savoir plus sur les causes, les traitements et la prévention de l'hémorragie post-partum.
Qu'est-ce qu'une hémorragie de la délivrance ?
Une hémorragie post-partum est définie comme une perte de sang supérieure à 500 mL après un accouchement par voie basse ou à 1000 mL après une césarienne. Cette quantité est généralement mesurée à l'aide d'un sachet de récupération gradué placé sous les fesses de la mère. Une hémorragie est considérée comme sévère si le saignement dépasse 1000 ml dans le premier cas et 1500 ml dans le second.
L'hémorragie post-partum précoce survient dans les 24 premières heures après l'accouchement et est souvent liée à une atonie utérine, c'est-à-dire un défaut de rétraction de l'utérus. L'hémorragie post-partum retardée, quant à elle, survient entre 24 heures et 6 semaines après l'accouchement.
Causes de l'hémorragie de la délivrance
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une hémorragie après la sortie du placenta. Il est malheureusement impossible de prévoir une hémorragie, utérine ou non, et les causes peuvent être diverses.
Atonie utérine: C'est la cause la plus fréquente d'hémorragie post-partum précoce. L'utérus ne se contracte pas suffisamment après l'expulsion du placenta, ce qui empêche la fermeture des vaisseaux sanguins utérins. Quand tout se déroule normalement, les saignements venant des vaisseaux du placenta après la délivrance sont stoppés par la contraction de l’utérus qui permet leur compression. Si l’utérus reste mou, les saignements persistent.
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Rétention placentaire: Des fragments de placenta peuvent rester attachés à l'utérus, empêchant une contraction complète et provoquant des saignements persistants. L’hémorragie dite de la délivrance se produit quand le placenta n’est que partiellement ou pas du tout expulsé au moment de la délivrance. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare.
Traumatismes: Des lésions du vagin, du col de l'utérus ou de l'utérus peuvent survenir pendant l'accouchement et entraîner des saignements excessifs.
Troubles de la coagulation: Des anomalies congénitales ou acquises de l'hémostase peuvent perturber la coagulation sanguine et favoriser les hémorragies.
Facteurs de risque: Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'hémorragie de la délivrance, notamment :
- Travail prolongé : la durée moyenne de travail est d’environ 12 à 18 heures pour un premier accouchement.
- Grossesse multiple
- Antécédents d'hémorragie post-partum
- Accouchement par césarienne
- Instrumentalisation de l’accouchement : c’est lorsque le personnel médical utilise les forceps, la ventouse, ou l’épisiotomie pour faciliter l’expulsion du bébé, en cas de difficulté.
- Utérus trop distendu. De même, sont plus à risque les futures mamans qui ont accouché plusieurs fois ou ont déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes.
Diagnostic de l'hémorragie de la délivrance
Le diagnostic d'hémorragie post-partum repose sur l'évaluation clinique de la patiente et la mesure de la perte de sang. Les signes et symptômes peuvent inclure :
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- Saignement vaginal abondant
- Chute de la tension artérielle
- Accélération du rythme cardiaque
- Pâleur
- Fatigue
- Étourdissements
Une échographie pelvienne peut être réalisée pour identifier une rétention placentaire ou d'autres anomalies utérines.
Traitement de l'hémorragie de la délivrance
Le traitement de l'hémorragie post-partum dépend de la cause et de la gravité du saignement. Les mesures peuvent inclure :
- Massage utérin: Un massage doux et continu de l'utérus peut aider à stimuler les contractions et à réduire le saignement. Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace.
- Médicaments: Des médicaments tels que l'ocytocine, le misoprostol ou la méthylergonovine peuvent être administrés pour favoriser les contractions utérines.
- Révision utérine: Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le ou la médecin va les enlever directement en effectuent une « révision utérine ».
- Tamponnement utérin: Insertion d’un ballonnet dans l’utérus qui fonctionne comme un ballon de baudruche.
- Embolisation des artères utérines: C’est un geste très précis, réalisé par un radiologue interventionnel. Une fois les vaisseaux ciblés atteints, le médecin injecte de minuscules billes ou un gel spécial qui bloque l’arrivée de sang vers la zone en cause. Un bilan pré-opératoire est effectué. L’embolisation se déroule en général sous anesthésie locale avec sédation légère. Vous êtes éveillée mais détendue, sans douleur. Le médecin introduit un cathéter dans l’artère, puis le guide jusqu’aux vaisseaux de l’utérus. Vous restez en surveillance pendant quelques heures. Des antalgiques peuvent être donnés si vous ressentez des douleurs pelviennes. Un suivi post-intervention est organisé avec des visites de contrôle. L’embolisation est très efficace dans plus de 90 % des cas. Elle permet d’éviter un curetage répétitif, une hystérectomie, ou d’autres gestes invasifs. Les complications sont rares.
- Ligature des artères utérines ou hypogastriques: Ces interventions chirurgicales visent à interrompre le flux sanguin vers l'utérus.
- Hystérectomie: Dans les cas les plus graves, une ablation de l'utérus peut être nécessaire pour arrêter le saignement.
- Transfusion sanguine: Si la perte de sang est importante, une transfusion de globules rouges peut être nécessaire.
Prévention de l'hémorragie de la délivrance
Bien qu'il soit impossible de prévoir toutes les hémorragies post-partum, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque :
- Délivrance dirigée: Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
- Surveillance attentive: Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque, et pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ».
- Prise en charge rapide: En cas de saignement excessif, une prise en charge médicale rapide est essentielle pour minimiser les complications.
- Peau à peau: Le peau à peau avec bébé sur maman qui naturellement conduit à la production d’ocytocine par la mère.
Prise en charge post-hémorragie
Après avoir vécu une hémorragie de la délivrance, il est crucial de prendre soin de sa santé physique et émotionnelle. Il est important de :
- Se reposer: Après avoir vécu une hémorragie de la délivrance, nous avons encore plus besoin de repos.
- Bien s'alimenter: Une bonne alimentation, et parfois des compléments en fer.
- Rechercher un soutien psychologique: Sur le plan psychologique, cette expérience peut vous laisser des craintes, ou même des incompréhensions. En discutant avec l’équipe médicale, une psychologue, ou même avec nous, il vous sera plus facile de surmonter cette épreuve. Vous pouvez participer à des groupes de parole entre mamans, ou vous pouvez consulter des associations spécialisées, ce qui aidera à verbaliser vos émotions. Un soutien familial bienveillant est également un pilier essentiel pour se reconstruire. Ne vous enfermez pas dans un état qui vous rend malheureuse, le post-partum est suffisamment compliqué.
- Signaler tout antécédent lors de futures grossesses: Si vous avez l’espoir d’avoir une future grossesse, ou si dans les années à venir, l’envie se présente, il ne faut pas s’inquiéter. Il suffira de le signaler lors de votre suivi, et il sera renforcé. Des mesures préventives seront mises en place, et adaptées.
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