Introduction
L'assistance médicale à la procréation (AMP), également connue sous le nom de procréation médicalement assistée (PMA), représente un ensemble de techniques visant à aider les couples ou les individus confrontés à des problèmes d'infertilité à concevoir un enfant. Cette approche implique la manipulation d'un ovule et/ou d'un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse, offrant une solution précieuse lorsque les méthodes de conception naturelles s'avèrent infructueuses. En France, l'AMP a connu un essor significatif, avec 3,1 % des enfants nés grâce à ces techniques en 2015, soit environ une naissance sur 32. La recherche continue de jouer un rôle essentiel dans l'amélioration des techniques d'AMP, dans le but d'accroître les chances de succès de grossesse et d'offrir de nouvelles perspectives aux personnes désireuses de fonder une famille.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation
Bien que les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, la naissance du premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV) en France en 1982 a marqué une étape décisive dans l'histoire de l'AMP. Depuis lors, les techniques d'AMP n'ont cessé de progresser, entraînant une augmentation constante des taux de succès. En vertu de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP sont rigoureusement encadrées et suivies par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer chez lesquels un professionnel de santé a diagnostiqué une infertilité. Cette infertilité peut être due à une cause spécifique identifiée par le médecin ou simplement à l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. En France, l'AMP était initialement réservée aux couples hétérosexuels, mais la situation est en évolution. En juin 2017, le Comité consultatif national d'éthique s'est prononcé en faveur de l'ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires, ouvrant ainsi de nouvelles perspectives pour ces personnes.
L'Infertilité : Un Problème Courant
L'infertilité est définie comme l'incapacité d'un couple à concevoir un enfant après 12 à 24 mois de tentatives régulières sans contraception. Selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), 18 % à 24 % des couples restent sans enfant après un an de tentatives sans contraception. Après deux ans, ce chiffre se situe entre 8 % et 11 %.
Dans environ 15 % des cas, l'infertilité demeure inexpliquée. Dans d'autres cas, elle peut être attribuée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation chez la femme ou à un problème de trompes. Il est également fréquent de constater des problèmes de fertilité mixtes, affectant les deux membres du couple.
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Les Causes de l'Infertilité en Hausse
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation de l'infertilité et du recours à l'AMP. Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante. L'âge moyen au moment de la maternité est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, selon l'Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3 % des femmes ont plus de 35 ans lorsqu'elles accouchent, et 4,1 % ont plus de 40 ans. Or, la qualité des ovocytes diminue après 35 ans, ce qui augmente considérablement le risque d'infertilité.
Des études récentes de l'Institut de veille sanitaire ont également mis en évidence une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale entre 1989 et 2005, ainsi qu'entre 1998 et 2008. Ces études ont également révélé une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation caractérisée par l'ouverture de l'urètre sur la face inférieure du pénis). Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs environnementaux tels que le surpoids, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à certains polluants organiques persistants (PCB) et métaux lourds pourraient expliquer cette tendance.
Les Techniques d'AMP : Une Gamme d'Options
L'AMP propose différentes techniques, plus ou moins invasives, pour aider les couples infertiles à concevoir un enfant.
L'Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et à préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur, puis à l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37 % des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour favoriser le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est surveillé par échographie et prises de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent notamment de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe qui consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. Elle représente 63 % des tentatives d'AMP.
Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Cependant, la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés par ponction transvaginale échoguidée et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34 % des cas en 2012 à 42,3 % en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 % à 13,8 % sur la même période.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90 % des embryons résistent à la décongélation.
La FIV-ICSI : Une Technique Spécifique
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67 % des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine, car seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
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L'Accueil d'Embryon : Une Option pour Certains Couples
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche lorsque la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Cependant, la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaîtra pas le couple receveur ni le devenir de l'embryon.
La Cryoconservation : Préserver la Fertilité
La cryoconservation, ou congélation, des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) et des embryons est une technique essentielle de l'AMP. Elle permet de préserver la fertilité des personnes confrontées à des traitements médicaux potentiellement stérilisants, tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie, ou de celles qui souhaitent différer leur projet parental.
Une histoire récente a mis en lumière la durée exceptionnelle de conservation du sperme. Une naissance a été obtenue par FIV avec du sperme congelé pendant 22 ans et 329 jours, établissant un nouveau record mondial. Ce cas souligne la viabilité des spermatozoïdes cryoconservés pendant de longues périodes.
Des études ont montré que les spermatozoïdes humains peuvent être cryoconservés pendant plus de 20 ans sans que leur pouvoir fécondant soit altéré. Il n'y aurait donc pas de date de péremption pour le sperme congelé, ce qui est un constat important pour les enfants atteints de cancer et recevant un traitement potentiellement stérilisant.
Protocole et Chances de Succès
Le parcours d'AMP suit généralement un protocole progressif. En cas d'infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, l'insémination artificielle est souvent proposée en première intention. Après plusieurs échecs (généralement 3 à 6, selon les centres), la fécondation in vitro est envisagée. Si le sperme est de qualité trop altérée ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est proposée pour augmenter les chances de succès.
Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, telles que des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est proposée d'emblée. Le délai d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV, qui offre de meilleures chances de succès.
L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse, qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Diagnostic Préimplantatoire : Une Option pour les Maladies Gravissimes
Si l'un des parents est atteint d'une maladie génétique d'une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire (DPI) afin de déterminer si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert.
La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné(e) touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament. Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son aîné atteint de bêta-thalassémie.
Les Enjeux de la Recherche
La recherche continue de jouer un rôle essentiel dans l'amélioration de l'efficacité de l'AMP. Plusieurs pistes sont explorées :
- Améliorer la sélection des gamètes à féconder : Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection), par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. Par ailleurs, une équipe Inserm travaille sur un marqueur qui permettrait d'augmenter les chances de succès de FIV : l'ADN libre.
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