La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à inciser l’abdomen et l’utérus pour permettre l’accouchement lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles. Environ une femme sur cinq accouche par césarienne. Elle peut être réalisée en urgence ou de manière programmée.
Préparation à la Césarienne
En cas de césarienne programmée ou si cette éventualité est évoquée par le gynécologue pendant la grossesse, il est important de s’y préparer. Comme pour toute intervention chirurgicale, les futurs parents sont informés de manière complète. L’équipe médicale explique le déroulement de l’intervention, les éventuels risques, ainsi que les soins à prévoir après. Des examens préliminaires sont réalisés : analyses de sang, monitoring (CTG), échographie. Le but est de s’assurer que tout le monde est prêt.
Dans la plupart des cas, une anesthésie loco-régionale est pratiquée (rachianesthésie ou péridurale), ce qui permet à la patiente de rester éveillée et de voir son bébé dès sa naissance. En cas d’urgence, une anesthésie générale peut toutefois être nécessaire. Afin de limiter les risques d’infection, le bas du ventre est rasé et désinfecté avant l’entrée au bloc. La patiente enfile ensuite une blouse de chirurgie.
Dans certains établissements, il est possible de demander une "césarienne participative", où la mère aide à sortir son bébé. Il est également possible de formuler des souhaits pour rendre l’atmosphère plus douce : éclairage tamisé (hors lumière chirurgicale), musique de son choix, etc.
Déroulement de la Césarienne
La césarienne se déroule au bloc opératoire avec une équipe composée du gynécologue, d’un médecin anesthésiste, d’une infirmière anesthésiste (IADE), d’une infirmière de bloc opératoire (IBODE), de la sage-femme, etc. La présence du pédiatre n’est pas systématique et dépend de l’organisation de chaque maternité.
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L’anesthésie est réalisée, généralement une analgésie péridurale, une rachi-anesthésie, ou plus rarement une anesthésie générale. L’ouverture de l’abdomen se fait le plus souvent par une incision horizontale. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au-dessus de l’os pubien. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale le plus souvent. Parfois une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. Dans de très rares cas, une incision verticale peut être nécessaire.
Il existe différentes techniques opératoires. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. L’ouverture est située un tiers au-dessus du nombril, deux tiers au-dessous. Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, rarement pratiquée du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser.
Le péritoine est une membrane entourant les viscères. Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d’accéder à l’utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s’appelle la césarienne extra-péritonéale.
Juste après l’intervention, la patiente est surveillée en salle de réveil ou en salle de naissance avant de retourner dans sa chambre. La présence ou non du futur papa est à discuter avec le gynécologue ; sa présence est rarement acceptée lors d’une césarienne en urgence.
Une incision horizontale de 8 à 15 centimètres est réalisée, juste au-dessus du pubis. Les différentes couches de la paroi abdominale, puis de l’utérus, sont alors ouvertes avec soin. L’ouverture de la partie inférieure de l’utérus, aidée d’une pression sur le ventre, permet la sortie du bébé.
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Dans ce cas, l’incision de l’utérus est verticale. Le segment inférieur, entre le corps de l’utérus et le col de l’utérus, sera incisé. Si le bébé se présente en siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Après que l’obstétricien a coupé le cordon ombilical, le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère.
Une fois le bébé né, il est immédiatement examiné. Si tout va bien, il est montré tout de suite à la mère, et il est souvent posé directement sur sa poitrine pour un premier contact en peau à peau. La délivrance du placenta suit ensuite. Le placenta est retiré et les différents tissus sont suturés.
Puis vient le temps de refermer : l’utérus et les différentes couches sont suturés les unes après les autres. Le chirurgien peut refermer l’utérus en une seule couche ou en deux couches de coutures. Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls.
La patiente pourrait avoir des frissons pendant ou après la césarienne. La sensation peut être surprenante quand bébé sort. Le médecin devra parfois appuyer sur le ventre, tirer un peu pour aider à faire naître le bébé.
À titre indicatif, la phase allant de l’anesthésie jusqu’au début de l’intervention dure environ 20 minutes. L’extraction du bébé prend elle aussi environ 20 minutes, puis le chirurgien a besoin d’au moins 15 minutes supplémentaires pour recoudre l’utérus et la paroi abdominale. L’intervention dure environ une heure. Durant ces 2 heures, il sera généralement possible de faire du « peau à peau » avec le bébé et de réaliser une première mise au sein. En effet, l’allaitement est tout à fait possible après une césarienne.
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Suites de la Césarienne et Soins Post-Opératoires
Après l’opération, la patiente est placée en surveillance. Pendant ce temps, si tout va bien, elle peut commencer à câliner son bébé, créer le lien d’attachement et débuter l’allaitement si tel est son projet. Après l’opération, vous serez surveillée quelques heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de regagner votre chambre.
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. Les suites d’une césarienne nécessitent une hospitalisation de cinq à sept jours. Un retour à domicile est proposé 4 à 7 jours après la césarienne.
Une perfusion intraveineuse est maintenue pour pouvoir administrer un traitement contre la douleur, voire des antibiotiques. Un traitement pour soulager la douleur est systématique. Dans certains cas, la péridurale est laissée en place un jour ou deux pour maintenir une anesthésie légère du bassin.
Pendant quatre à cinq jours, des pertes de sang, de caillots et de muqueuse utérine (les « lochies ») sont déclenchées par des contractions de l’utérus (les « tranchées ») qui sont plus douloureuses après césarienne qu’après un accouchement par les voies naturelles. Des massages utérins (à travers la paroi du ventre) peuvent être pratiqués pour faciliter l’élimination des lochies.
Premier lever proposé le jour même ou le lendemain. Le personnel saura indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux. Masser régulièrement la cicatrice, selon les indications fournies par la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple. Il faut compter environ huit à douze jours pour que la cicatrice abdominale cicatrise correctement en surface. Pendant cette période, le repos total est recommandé. Il est important d’éviter toute sollicitation des muscles abdominaux et de privilégier des mouvements très doux.
Les soins postnataux incluent naturellement la phase de récupération. Après une césarienne programmée, les saignements post-partum (lochies) durent souvent un peu plus longtemps, mais sont généralement moins abondants. Ce que vous pouvez faire dès cette première phase, ce sont de légers exercices du plancher pelvien. Ils favorisent aussi la récupération, sans exercer de pression sur la cicatrice abdominale. Le mieux est d’en discuter avec votre sage-femme. Mais pendant ces douze semaines de repos et de récupération, une règle reste valable : portez le moins de choses possible, y compris votre bébé.
Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait. Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé. La montée de lait peut se faire moins rapidement.
Après ce moment magique, vous pourrez profiter de votre enfant durant votre congé maternité.
Complications Possibles
Parmi les rares complications des césariennes, les infections sont les plus fréquentes, en particulier chez les femmes qui souffrent de diabète ou de surpoids. Ces infections peuvent affecter les cicatrices (de l’utérus, des muscles abdominaux ou de la peau), mais on observe également des infections urinaires. Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire.
De plus, des troubles de la coagulation sanguine de type phlébite ou embolie (formation d’un caillot dans une veine ou un organe) peuvent survenir. Pour les prévenir, un traitement anticoagulant injectable est habituellement administré pendant l’hospitalisation, voire pendant les jours qui suivent le retour à domicile. Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants.
Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l’écoulement de liquides.
Plus rarement, on observe des démangeaisons de la peau liées à certains médicaments utilisés pour prévenir la douleur, voire des hémorragies tardives au niveau de l’utérus qui sont des urgences médicales. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. C’est la complication la plus redoutée lors d’un accouchement.
Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
Douleur et Récupération
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées. La récupération est très variable d’une femme à une autre.
Vous pourrez observer un changement de sensibilité autour de la cicatrice.
Grossesses Ultérieures
La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieurement. Il n’existe pas de nombre précis maximum de césariennes, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup.
Si vous ressentez rapidement l’envie de reprendre une activité sexuelle après une césarienne, il est essentiel de prévoir une contraception adaptée. Idéalement, il est recommandé d’attendre 12 mois avant une nouvelle grossesse : le temps que la cicatrice soit complètement guérie.
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