L'asthme est une pathologie chronique fréquente chez l'enfant, nécessitant une compréhension précise de sa définition, de ses méthodes de diagnostic et de sa prise en charge. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'asthme en pédiatrie, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les données scientifiques disponibles.
Définition de l'Asthme
La définition de l’asthme est commune aux adultes et aux enfants. Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes.
Prévalence
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. En France, la prévalence de l’asthme chez les enfants est d’environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles.
Diagnostic de l'Asthme
Le diagnostic de l'asthme repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle.
Manifestations Cliniques
Plusieurs symptômes peuvent évoquer l'asthme chez l'enfant :
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- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Sifflements
- Sensation d’oppression thoracique
Toute dyspnée sifflante survenant après l’âge de 12 mois doit faire évoquer le diagnostic d’asthme. De plus, d’autres tableaux cliniques doivent faire évoquer l’asthme : toux induite par l’exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistant après une bronchiolite, sifflements persistants.
Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)
La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme. Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme. La réalisation des EFR est recommandée pour tout asthme dès que l’âge de l’enfant le permet, au moins une fois par an, voire plus souvent selon la sévérité de l’asthme. Elles peuvent confirmer le diagnostic en cas de syndrome obstructif réversible et permettent d’évaluer de façon objective la sévérité et le contrôle de l’asthme.
Radiographie Thoracique et Bilan Allergologique
Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique. La radiographie thoracique est indispensable, car elle permet d’éliminer des diagnostics différentiels. Toute dyspnée sifflante survenant après l’âge de 12 mois doit faire évoquer le diagnostic d’asthme. La radiographie de thorax est indispensable pour éliminer les diagnostics différentiels les plus fréquents.
Le bilan allergologique est recommandé pour tout asthme persistant nécessitant un traitement de fond. Il comprend des tests cutanés allergologiques en première intention, qui peuvent être réalisés à tout âge, chez un allergologue en ville ou à l’hôpital et, si besoin, des IgE spécifiques.
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Asthme Préscolaire
En France, on parle d’âge préscolaire pour les enfants de moins de 36 mois, tandis que dans les pays anglo-saxons ce terme s’applique aux enfants jusqu’à 6 ans. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de novembre 2009, toujours d’actualité, définissent l’asthme préscolaire comme « tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance, et cela quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante, l’existence ou non d’une atopie ». Autrement dit, trois épisodes de « bronchiolite » avant l’âge de 3 ans doivent faire poser ce diagnostic. Les recommandations de 2019 élargissent encore cette définition, considérant comme asthme a priori toute dyspnée sifflante survenant après l’âge de 12 mois.
Prise en Charge de l'Asthme
Gestion de la Crise d'Asthme
La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel. Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique). La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur.
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales. La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés.
La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile.
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Traitement de Fond
La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Facteurs Environnementaux et Sévérité de l'Asthme
La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme. La prise en charge environnementale est un élément crucial dans la gestion de l’asthme chez l’enfant. Les irritants et polluants intérieurs sont à éviter systématiquement : fumée de tabac, parfums, produits de nettoyage chimiques et moisissures. Selon le contexte, les mesures incluent également le contrôle de l’exposition aux acariens, en utilisant des housses anti-acariens principalement pour les oreillers et en lavant régulièrement la literie à haute température.
Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique. Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.
Biothérapies
À l’heure actuelle, une seule biothérapie a une AMM à l’âge préscolaire : il s’agit du dupilumab. Son indication à ce jour est celle de la dermatite atopique sévère, mais il s’agit d’un anti-IL- 4/IL- 13, ciblant donc la voie T2, avec un effet démontré sur l’asthme sévère à inflammation éosinophilique de l’enfant de plus de 6 ans.
Éducation Thérapeutique
À tout âge, des consignes claires et précises sur la conduite à tenir en cas de crise sont indispensables. Éducation thérapeutique indispensable.
Pronostic
D’après les études de cohorte, on estime qu’environ 60 % des enfants ayant des symptômes d’asthme avant l’âge de trois ans entreront en rémission au cours de l’enfance. Il est difficile de prédire à l’échelle individuelle l’évolution de l’asthme. Cependant, l’asthme persistant léger à modéré constitue un facteur de risque de développement d’une BPCO. Environ 40 % des asthmes préscolaires persistent au cours de l’enfance, avec comme facteurs de risque l’exposition au tabac, l’atopie et la sévérité des symptômes.
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