La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail. En France, en 2021, plus de 80 % des femmes ont accouché sous péridurale, ce qui témoigne de sa popularité. Cet article vise à fournir une information claire et loyale sur la péridurale, en abordant ses avantages, ses risques potentiels, son influence sur le déroulement du travail et en démystifiant certaines idées fausses courantes.
Qu'est-ce que la Péridurale?
La péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale qui bloque la transmission de la douleur des contractions. Elle consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) dans l’espace péridural, situé entre les ligaments vertébraux et l’enveloppe nerveuse du canal rachidien, au niveau des vertèbres lombaires. Un cathéter, un tube fin, est inséré entre deux vertèbres pour permettre l'injection continue ou intermittente de l'anesthésique.
Avantages de la Péridurale
Le principal avantage de la péridurale est le soulagement de la douleur.
- Soulagement de la douleur: La péridurale est une solution pharmacologique très efficace pour diminuer la douleur des contractions. La douleur des contractions devient progressivement plus acceptable, puis disparaît. Le soulagement est complet dans environ 90% des cas.
- Préservation de la conscience: L'avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. Avec la péridurale, vous êtes davantage concentrée sur les efforts d’expulsion que sur votre douleur.
- Limitation de la fatigue: On observe également une limitation de la fatigue et de la dépense énergétique, ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les fœtus les plus fragiles.
- Gestion de l'analgésie: On peut vous proposer, grâce à une pompe à votre disposition, de gérer vous-même l’analgésie. La patiente peut à tout moment s’injecter une dose d’analgésique grâce à la pompe PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia). Les méthodes peuvent être combinées.
- Mobilité (dans certains cas): Bien que la péridurale affecte partiellement la motricité des jambes, l’analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations (toucher, contractions, descente du fœtus). Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Inconvénients et Effets Secondaires Potentiels
Malgré ses avantages, la péridurale n'est pas sans risques et peut entraîner des effets secondaires. Il est important de noter que les effets cités ci-après ne sont pas exhaustifs, mais quand ils arrivent, la jeune mère se dit souvent “ah, si j’avais su…”.
- Inefficacité: Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose. Dans le rapport de l’enquête périnatale de 2021, on peut lire que « 19,6% des femmes considèrent que la péridurale était « peu ou partiellement efficace » et 3,6% « totalement inefficace ».
- Bloc moteur: Après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections, il peut apparaitre une difficulté à bouger les jambes (immobilité). La pose d’une péridurale peut donc avoir un effet sur l’autonomie de mouvement de la femme enceinte.
- Baisse de tension: Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle. Tout d’abord, la personne enceinte peut réagir avec une baisse de tension soudaine (sensation de malaise) qui peut retentir sur le bébé (détresse fœtale), cet effet est fréquent et généralement bien pris en charge par les équipes médicales.
- Autres effets secondaires courants: Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons. Il est possible de ressentir une sensation de malaise passager liée à la baisse de la pression artérielle. Vous pouvez également subir des tremblements incontrôlés ou des démangeaisons. Autres effets secondaires possibles : des engourdissements, des fourmillements, une lourdeur ou une faiblesse au niveau des jambes. Des difficultés à uriner peuvent aussi survenir.
- Maux de tête: Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale des maux de tête peuvent apparaitre. Vous devez le signaler. L’équipe d’anesthésie évaluera et diagnostiquera s’il y a un lien avec la pose de la péridurale. Chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère. Dans ce cas, différents traitements sont proposés. La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique. Il est nécessaire de réaliser un blood-patch afin de les traiter correctement.
- Complications rares: De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle. Les anesthésistes réanimateurs prennent toutes les précautions pour éviter ces complications. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale.
- Douleurs lombaires: Des douleurs lombaires peuvent apparaître en suite de naissance. Elles sont transitoires et disparaissent généralement naturellement. Il est également possible de ressentir une gêne lors du mouvement pendant une quinzaine de jours après l’accouchement. Cela s’explique par le passage de l’aiguille de l’anesthésie à travers le ligament intervertébral.
Impact de la Péridurale sur le Déroulement du Travail
Les effets de la péridurale sur le déroulement du travail et l’accouchement ont été beaucoup étudiés.
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- Durée du travail: Une méta-analyse Cochrane regroupant plusieurs études randomisées contrôlées rapporte que les parturientes sous analgésie péridurale ont eu un 1er et un 2ème stade de travail plus long. D’autres études ne trouvent pas de différence significative concernant la durée de travail. Notons qu’une étude de 2012 suggère que cette absence de différence serait dûe à l’injection d'ocytocine synthétique, plus fréquente sous péridurale.
- Risque de césarienne: Selon plusieurs études, dont la récente méta-analyse Cochrane, non. Mais, là encore, les études se contredisent. Une étude australienne de grande ampleur (non randomisée contrôlée) conclut que la péridurale est associée à un plus grand risque de césarienne, notamment pour non progression du travail.
- Risque d’extraction instrumentale: La réponse est plus nuancée : le risque semble toujours plus élevé sous analgésie péridurale, mais se réduit à mesure des progrès techniques. Il semblerait que oui, cependant les protocoles sont en train de changer progressivement car il est rappelé dans les RFE de 2017 (Recommandations Formalisées d'Experts) que le recours systématique aux ocytociques lors de l’analgésie péridurale n’est ni utile, ni recommandé, puisqu’elle ne modifie pas les taux d’ocytocine endogène.
- Autonomie de mouvement: Un des points essentiels à évoquer lorsqu’on parle de la péridurale, c’est la limitation des mouvements, avec le fameux « bloc moteur » (paralysie transitoire des membres inférieurs) et « bloc sensitif » (inhibition des fibres sensitives qui conduisent la douleur et la sensation du toucher). Or, la déambulation et la posture verticale permettent de réduire la durée du travail, de réduire le taux d’extractions instrumentales et de césarienne, de réduire le recours à l’ocytocine de synthèse.
Contre-indications à la Péridurale
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La présence d’une forte fièvre, d’une infection située en bas du dos (en cas d’herpès ou d’acné, par exemple) et surtout de troubles de la coagulation sanguine représentent les principales contre-indications. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.
- Troubles de la coagulation: La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Hypotension artérielle: Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Infections cutanées: Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies: Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires.
- Maladies cardiaques: Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Hémorragie: Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Idées Fausses sur la Péridurale
Il est fréquent de rencontrer des idées fausses concernant la péridurale. Voici quelques clarifications:
- "La péridurale cause des maux de dos pendant des années": Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin. Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale.
- "Si je suis migraineuse, j'aurai forcément une migraine après la péridurale": Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
- "Avoir un tatouage en bas du dos empêche la péridurale": Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
- "Si je suis épileptique, je risque des convulsions avec la péridurale": Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.
- "La péridurale est dangereuse pour le bébé": La péridurale ne présente aucun danger pour votre bébé : il ne reçoit que des doses très infimes et donc non toxiques. La péridurale n’agit véritablement que sur votre conduction nerveuse.
Quand Demander la Péridurale?
La péridurale peut être posée dès que le travail a commencé : la sage-femme doit donc vous examiner en amont pour le confirmer. En revanche, la péridurale ne peut plus être posée si le bébé est déjà engagé dans votre bassin. Il est possible de mettre en place une péridurale dès le début du travail - quand les contractions sont régulières et que le col de l’utérus est modifié - jusqu’à dilatation complète.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture.
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