Introduction
Le drilling ovarien est une intervention chirurgicale proposée comme traitement de l'infertilité chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cette procédure mini-invasive vise à restaurer l'ovulation et à améliorer les chances de grossesse. Cet article explore les indications du drilling ovarien, les différentes techniques utilisées, les résultats obtenus et les facteurs à considérer pour optimiser le succès de cette intervention.
Historique et Évolution des Techniques
Initialement, les traitements médicaux, notamment le citrate de clomifène (CC), étaient privilégiés pour induire l'ovulation chez les femmes atteintes du SOPK. Cependant, l'avènement de l'endoscopie dans les années 1980 a permis de remettre au goût du jour les techniques chirurgicales. Diverses méthodes ont été développées, incluant la multiperforation à l'électrode monopolaire, la vaporisation au laser CO2, la résection ovarienne par courant monopolaire et la multiperforation à la pointe bipolaire.
Mécanisme d'Action du Drilling Ovarien
L'hypothèse principale derrière l'efficacité du drilling ovarien est la diminution du pool androgénique. Cette diminution entraîne une baisse des taux locaux et circulants d'androgènes, ainsi qu'une réduction du taux d'œstradiol circulant due à une diminution de l'activité aromatase. Cette modification des rétrocontrôles négatifs et positifs de l'œstradiol sur la FSH et la LH favorise la reprise du développement folliculaire et de l'ovulation. L'efficacité du drilling semble dépendre d'un effet "énergie" (effet Joule), et la réalisation de 5 multiperforations par ovaire est généralement considérée comme suffisante pour obtenir l'effet thérapeutique souhaité.
Indications du Drilling Ovarien
Le drilling ovarien est principalement indiqué pour les patientes qui restent anovulantes ou qui ne parviennent pas à concevoir après un traitement bien conduit par le citrate de clomifène (CC) +/- Metformine®. Il peut également être envisagé chez les patientes présentant une réponse excessive à la stimulation ovarienne. De plus, lors d'une exploration chirurgicale de l'infertilité, notamment tubaire, il est pertinent de réaliser un drilling ovarien concomitant.
Une patiente a exposé les "indications médicales" qui l'ont poussée à subir un drilling ovarien : ovaires augmentés de volume avec une couronne de follicules à leur surface, acné depuis l’adolescence, cycles très irréguliers (anovulation), et un résultat décevant de tentatives d’induction de l’ovulation.
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Techniques de Drilling Ovarien
Fertiloscopie
La fertiloscopie, popularisée par I. Brosens & A. Watrelot, est une technique endoscopique qui permet d'explorer anatomiquement le petit bassin en introduisant une optique à travers le cul-de-sac de Douglas. H. Fernandez a publié la première série de drilling ovarien utilisant cette technique. Une électrode bipolaire, type VersaPoint®, est introduite en coaxial le long de l'endoscope pour réaliser 5 à 10 multiperforations sur chaque ovaire.
Autres Techniques
D'autres alternatives incluent les multiperforations sous échographie au cours d'un cycle de FIV, ou la technique de drilling par micro-cœlioscopie sous anesthésie locale.
Diverses méthodes pour pratiquer le drilling ovarien se sont perfectionnées au fil des années. À l’origine, le drilling ovarien était pratiqué par cœlioscopie voie haute, avec de petites incisions de la paroi abdominale. Depuis 2 ans, une nouvelle méthode s’est développée : la cœlioscopie par voie vaginale, qu’on appelle également V notes, où une incision est réalisée au fond du vagin pour accéder aux ovaires.
Ovarian RebalancingTM
Similaire au prélèvement d’ovule réalisé dans le cadre d’une FIV, la technique Ovarian RebalancingTM s’appuie sur l’utilisation de la sonde transvaginale pour identifier les structures anatomiques du pelvis féminin, par échographie sans qu’il soit nécessaire de procéder à des incisions abdominales.
Résultats du Drilling Ovarien
Les résultats du drilling ovarien, qu'il soit réalisé en fertiloscopie ou en cœlioscopie, ont relancé le débat sur la place de la chirurgie dans l'infertilité. L'avantage principal est un taux de grossesses d'environ 50 % dans un délai court (habituellement 6 mois). De plus, cette approche réduit le risque de grossesses multiples, souvent observé après une prise en charge médicale du SOPK, et permet à 50 % des grossesses d'être obtenues de manière démédicalisée.
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Une étude de H. Fernandez & A. Watrelot portant sur 80 patientes a révélé un taux de grossesses de 50 %, confirmant l'efficacité de la procédure.
Une patiente a témoigné de cycles plus réguliers, des tests d’ovulation positifs, une amélioration de l’acné et une perte de poids après l'intervention. Un contrôle échographique a montré un endomètre normal et un follicule dominant. Le drilling a eu un effet durable, permettant une grossesse spontanée.
Facteurs Pronostiques de Succès
Plusieurs facteurs pronostiques de succès ont été identifiés :
- Un âge inférieur à 35 ans.
- Une durée d'infertilité préalable inférieure à 3 ans.
- L'absence de consommation de tabac.
- Un taux de LH élevé en préopératoire.
Impact à Long Terme
Après la chirurgie, un impact de longue durée du drilling ovarien est observé. Une étude a démontré que l'efficacité, en termes d'obtention de grossesse, persiste au moins jusqu'à 2 ans. De plus, lorsqu'il est nécessaire de réutiliser des traitements inducteurs de l'ovulation après une multiperforation ovarienne, une augmentation de la sensibilité aux gonadotrophines est constatée, ce qui s'associe à une diminution de la durée de stimulation, des doses quotidiennes nécessaires, du risque d'hyperstimulation ovarienne et à une augmentation du taux d'ovulation et de grossesse.
Une étude d'Amer (2002) a montré que l'efficacité du drilling persiste au moins jusqu'à 9 ans après une première grossesse, avec une perte d'efficacité estimée entre 3 et 5 % par an.
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Avantages et Inconvénients
Avantages
L'avantage de la prise en charge chirurgicale est un taux de grossesses élevé dans un délai court, avec une réduction du risque de grossesses multiples et la possibilité d'obtenir une grossesse de manière démédicalisée. De plus, il faut savoir que même si le drilling ovarien ne marche pas, les patientes peuvent retenter le Clomid et avoir de meilleurs résultats.
Les bénéfices du drilling ovarien sont observés sur le long terme (en moyenne 9 ans), ce qui permet aux femmes d’avoir plusieurs grossesses spontanées, sans devoir repasser par la case PMA.
Inconvénients
Comme tout acte chirurgical, il existe toujours un risque lié au geste opératoire. Le risque principal est d’avoir une plaie des organes avoisinants (risque vasculaire ou du tube digestif). Le drilling ovarien est peu proposé en France car c’est un geste chirurgical donc considéré comme invasif. De plus, les patientes qui pourraient bénéficier d’un drilling font partis d’un circuit PMA sont orientées dans des circuits de PMA où les médecins qui y travaillent ne sont pas toujours chirurgiens.
Contre-Indications et Profils à Risque
Il n’existe pas de réelles contre-indications au drilling ovarien mais plutôt certains profils chez qui les résultats statistiques sont un peu moins bons. Les patientes en situation d’obésité avec un IMC > 35 ont de moins bons résultats. Les femmes très minces avec un IMC< 26 sont les profils les plus difficiles à traiter en infertilité (que ce soit avec des méthodes de stimulation hormonale ou avec le drilling ovarien).
Alternatives au Drilling Ovarien
Plusieurs options sont possibles pour les femmes atteintes du SOPK et souffrant d'infertilité, notamment l'hyperstimulation ovarienne, la FIV et la PMA. En première intention, des solutions médicamenteuses peuvent être proposées. L’hyperstimulation ovarienne par le citrate de clomifène présente de bons résultats et donne lieu à une grossesse chez 35 à 40 % des patientes.
Place du Drilling Ovarien dans le Parcours de Soins
Le recours au drilling ovarien n’est pas recommandé comme traitement de première intention, sauf lorsque le drilling ovarien est associé à une nécessité de chirurgie conjointe.
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