Introduction
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique de procréation médicalement assistée qui offre aux couples à risque de transmettre une maladie génétique grave une alternative au diagnostic prénatal traditionnel. Il s'agit d'analyser génétiquement une ou quelques cellules d'un embryon conçu in vitro, avant son implantation dans l'utérus de la mère. Cette procédure permet de sélectionner les embryons indemnes de la maladie ciblée pour le transfert, évitant ainsi aux couples la difficile décision d'une éventuelle interruption médicale de grossesse (IMG). Le DPI soulève des questions éthiques et sociétales complexes, notamment en ce qui concerne le dépistage des hétérozygotes et les implications pour l'avenir des maladies génétiques.
Définition et Procédure du DPI
Le DPI est un diagnostic génétique effectué au laboratoire à un stade ultra-précoce après la fécondation. Il consiste à prélever une ou quelques cellules d’un embryon libre (3 à 5 jours après la fécondation) avec une sélection d’un embryon, qui, en l’absence de l’anomalie génétique spécifique présente dans une famille, sera implanté chez la future mère. Le DPI est proposé aux couples qui risquent de transmettre à leur enfant une maladie génétique d’une particulière gravité au moment où la démarche de DPI est initiée. Le DPI est réalisé sur les embryons obtenus par fécondation in vitro après 3 ou à 6 jours de culture.
Indications du DPI
Le DPI peut être envisagé dans plusieurs situations :
- Antécédents familiaux de maladie génétique : Lorsqu'un couple a déjà eu un enfant atteint d'une maladie génétique spécifique ou a des antécédents familiaux de cette maladie.
- Anomalie morphologique fœtale détectée lors d'une échographie : Après la découverte d’une anomalie morphologique chez le fœtus lors d’une échographie.
- Risque de transmission d'une maladie héréditaire grave : Pour les couples dont la descendance a un risque important de maladie génétique grave.
- Nécessité d'une compatibilité HLA pour une greffe : Dans le cas où un enfant aîné est atteint d’une maladie génétique grave et incurable et dont le pronostic peut être significativement amélioré par une greffe de moelle (ou de sang de cordon), de recourir à un DPI dans le but de sélectionner un embryon sain et présentant des caractéristiques tissulaires compatibles avec leur aîné malade.
Le Dépistage des Hétérozygotes
En période préconceptionnelle, le DPI peut également impliquer le dépistage des hétérozygotes dans une population générale. Le dépistage des hétérozygotes permet d'identifier les individus porteurs d'une seule copie d'un gène muté responsable d'une maladie autosomique récessive. Ces individus ne sont généralement pas affectés par la maladie, mais ils peuvent la transmettre à leurs enfants s'ils conçoivent avec un autre porteur. Le DPI offre alors la possibilité de sélectionner les embryons non porteurs de la mutation pour le transfert, évitant ainsi la naissance d'un enfant atteint.
Alternatives au DPI
Pour les couples concernés, plusieurs options sont possibles :
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- Concevoir un enfant en assumant le risque de maladie et attendre les résultats du diagnostic néonatal.
- Concevoir un enfant naturellement puis passer par une procédure de diagnostic prénatal (DPN), suivie éventuellement d’une interruption médicale de grossesse (IMG).
- Concevoir par une procédure de diagnostic préimplantatoire (DPI) associée avec fécondation in vitro (FIV), suivie d’une sélection d’embryons indemnes.
Avantages et Limites du DPI
Avantages
- Réduction du risque de transmission de maladies génétiques : Le DPI permet de réduire considérablement le risque de transmission d'une maladie génétique aux enfants.
- Alternative à l'IMG : Il offre une alternative à l'interruption médicale de grossesse pour les couples opposés à cette option.
- Possibilité de concevoir un enfant compatible pour une greffe : Le double DPI permet d'identifier les embryons compatibles avec un aîné malade nécessitant une greffe de moelle osseuse ou de sang de cordon.
- Amélioration de la qualité de vie des familles : En évitant la naissance d'un enfant atteint d'une maladie grave, le DPI peut améliorer considérablement la qualité de vie des familles concernées.
Limites
- Procédure complexe et coûteuse : Le DPI est une procédure complexe qui nécessite une fécondation in vitro et des analyses génétiques coûteuses.
- Taux de succès variable : Le taux de succès du DPI varie en fonction de l'âge de la femme, de la qualité des embryons et de la technique utilisée.
- Risques liés à la biopsie embryonnaire : La biopsie embryonnaire peut endommager l'embryon et affecter son développement ultérieur.
- Questions éthiques : Le DPI soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne la sélection des embryons et le risque de dérives eugéniques.
- Non-élimination de la maladie : Dans le cas des maladies récessives et des anomalies chromosomiques, des embryons hétérozygotes - autrement dit indemnes de la maladie mais porteurs de la mutation - ainsi que des embryons dits équilibrés - porteurs de l’anomalie chromosomique mais dont l’ensemble du « matériel chromosomique » est présent -, peuvent être transférés, contribuant à « perpétuer » la présence potentielle de la maladie ou de l’anomalie au sein de la famille.
Les Questions Éthiques Soulevées par le DPI
Le DPI soulève de nombreuses questions éthiques, notamment :
- La sélection des embryons : Le DPI implique la sélection d'embryons en fonction de leur statut génétique, ce qui soulève des questions sur la valeur de la vie embryonnaire et le droit à la différence.
- Le risque de dérives eugéniques : Certains craignent que le DPI ne conduise à une forme d'eugénisme, où les parents choisiraient leurs enfants en fonction de critères génétiques.
- L'information aux couples : Il est essentiel que les couples soient pleinement informés des avantages et des limites du DPI, ainsi que des risques potentiels pour l'embryon et l'enfant à naître.
- La transmission de l’information : Se pose la question de la transmission de l’information à l’enfant à naître, potentiellement porteur de la mutation ou de l’anomalie, mais aussi de la communication aux couples.
- Le statut des embryons non transférés : Que faire des embryons non sélectionnés pour le transfert ? La loi française interdit la recherche sur les embryons, ce qui limite les possibilités d'utilisation de ces embryons.
Le DPI et la Mucoviscidose : Un Exemple Concret
La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique récessive causée par des mutations du gène CFTR. Le DPI peut être proposé aux couples ayant un risque de transmettre la mucoviscidose à leur enfant. Cependant, le dépistage de toutes les mutations du gène CFTR est complexe et coûteux. De plus, toutes les mutations CFTR n'ayant pas encore été identifiées, il naîtra toujours des enfants atteints de mucoviscidose, ce qui obligera à maintenir un dépistage néonatal.
En 2004, une équipe de Poitiers a soumis au Comité consultatif national d’éthique (CCNE) un projet d’étude pilote concernant le dépistage de la mutation F508 du gène CFTR (mutation la plus fréquemment rencontrée dans la mucoviscidose), chez la mère en début du deuxième trimestre de la grossesse. Le protocole proposait de coupler le DPN de la mucoviscidose à celui de la trisomie 21 lors de la réalisation du triple test. Le CCNE a émis un avis défavorable à cette proposition compte tenu des incertitudes sur les résultats.
DPI et maladies héréditaires
Le DPI est une option pour les couples à risque de transmettre une maladie héréditaire grave. Les plus fréquentes de ces maladies sont : la dystrophie musculaire (myopathie de Duchêne) et l’hémophilie. Lorsque l’on ne connaît pas le gène responsable ou que techniquement le diagnostic est impossible à faire, on peut proposer le sexage des embryons qui permet de ne transférer que des embryons de sexe féminin sains ou porteurs hétérozygotes et de ne pas transférer les embryons masculins qui risquent d’être atteints.
Le Double DPI : Diagnostic Génétique et Typage HLA
Le double DPI combine le diagnostic génétique d'une maladie héréditaire avec le typage HLA des embryons. Cette technique est utilisée lorsque l'enfant aîné du couple est atteint d'une maladie nécessitant une greffe de moelle osseuse ou de sang de cordon. Le double DPI permet de sélectionner les embryons non seulement indemnes de la maladie, mais aussi compatibles avec l'enfant malade, afin de pouvoir réaliser une greffe après la naissance.
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DPI et Drépanocytose
La drépanocytose est une maladie génétique et héréditaire grave. Les patients atteints de drépanocytose présentent des symptômes sévères pouvant affecter la qualité de vie et le pronostic vital. Le mode de transmission étant autosomique récessif, les couples ont un risque sur quatre ou un risque sur deux de transmettre la maladie en fonction du statut hétérozygote ou homozygote des deux membres du couple. Afin d’éviter de transmettre la pathologie à la descendance, deux options peuvent être proposées aux couples : le dépistage prénatal avec interruption médicale de grossesse (IMG) si le fœtus est atteint ou le diagnostic préimplantatoire (DPI). Cette technique consiste à réaliser une analyse génétique des embryons obtenus après une technique de fécondation in vitro et de ne transférer dans l’utérus des femmes que les embryons indemnes de maladie génétique.
Le DPI en France : Cadre Législatif et Centres Agréés
En France, le DPI est encadré par la loi de bioéthique. L'article 162-17 de la loi de juillet 1994, reconnaît le DPI mais sa réalisation dépend de la promulgation de décrets. Or, ces décrets se font toujours attendre. L’objectif du DPI, technique autorisée en France depuis les premières lois de bioéthique en 1994, est de faire naître un enfant « sain », indemne de la maladie ou de l’anomalie recherchée. La loi française qui encadre le DPI s’est donc modifiée par l’article L. 2131-4-1 du 6 août 2004 (décret d’application paru en décembre 2006), autorisant en plus du diagnostic génétique, un typage tissulaire des embryons quand cela peut permettre d’améliorer significativement l’état de santé d’un aîné malade.
Aujourd'hui, trois centres sont agréés pour réaliser le DPI en France : Paris (dans le cadre d’une Fédération d’Activité Médicales Associées, FAMA Necker/Béclère), Strasbourg et Montpellier. Paris est le seul centre à s’être lancé dans l’aventure du double DPI qui nécessite de réaliser en plus du diagnostic génétique de la maladie, un « génotypage » des embryons au locus du système d’histocompatibilité leucocytaire (HLA), afin de déterminer parmi les embryons sains d’une cohorte, lesquels sont « compatibles » avec l’enfant atteint.
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