L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France, encadré par des lois et des décrets qui ont évolué au fil des années pour améliorer l'accès et la prise en charge. Cet article offre un aperçu complet des aspects législatifs, des modalités pratiques et des recommandations concernant l'IVG, en particulier en médecine de ville et hors établissements de santé.
Évolution Législative et Contextualisation
Plusieurs lois et décrets ont marqué l'évolution de l'IVG en France. La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 a autorisé les praticiens à réaliser des IVG en médecine de ville, sous certaines conditions. Le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 a précisé les modalités d'application de cette loi, notamment les conditions de conventionnement avec un établissement de santé. Le décret n° 2004-636 du 1er juillet 2004 et les arrêtés du 1er juillet 2004 et du 23 juillet 2004 ont permis la mise en œuvre effective du dispositif relatif à la pratique d'IVG hors établissements de santé et ont revalorisé les tarifs des forfaits IVG en établissements de santé. La circulaire DGS/DHOS n° 2003-356 du 16 juillet 2003 a apporté des précisions sur la mise en œuvre des recommandations du groupe national d'appui à l'application de la loi du 4 juillet 2001.
Des évolutions législatives récentes ont contribué à améliorer l’accès à l’IVG. La loi du 2 mars 2022 a élargi le délai légal pour pratiquer une IVG à 14 semaines de grossesse et a supprimé le délai de réflexion de 48 heures. De plus, elle a abrogé le délai minimal entre le premier et le deuxième temps, permettant ainsi à chaque femme de réfléchir à sa décision tout en respectant le cadre légal. Parallèlement, le décret du 19 février 2022 a pérennisé certaines mesures de l'état d'urgence sanitaire, élargissant le délai légal pour l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé à 7 semaines de grossesse, prolongeant les possibilités de téléconsultation et permettant la première prise médicamenteuse sans la présence d'un professionnel de santé. Enfin, le décret n° 2024-367 du 23 avril 2024 a modifié les conditions d'exercice des sages-femmes, leur permettant désormais de pratiquer des IVG instrumentales en établissement de santé, sous réserve d'une formation préalable.
Ces mesures visent à offrir aux femmes un accès plus rapide et plus facile à l'IVG, tout en garantissant une prise en charge adaptée et sécurisée.
La Pratique de l'IVG Hors Établissement de Santé
Cadre Légal et Conditions
L'article 3 de la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 autorise les médecins à pratiquer des IVG en médecine de ville dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé (art. L. 2212-2 du code de la santé publique). Seules les IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées dans ce cadre, jusqu'à cinq semaines de grossesse, soit sept semaines d'aménorrhée. Les IVG chirurgicales sont donc exclues, car elles nécessitent un plateau technique chirurgical ou obstétrical.
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L'ensemble des règles et des démarches relatives à l'IVG (art. L. 2212-1 à L. 2212-10 du CSP) s'appliquent à ce nouveau dispositif : consultations médicales préalables et psychosociales, information des femmes, dispositions spécifiques concernant les mineures, possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, déclaration de l'IVG établie par le médecin pratiquant l'acte. Les consultations médicales à réaliser pour une IVG médicamenteuse sont au nombre de cinq et sont les suivantes : deux consultations préalables à la réalisation de l'IVG (art. L. 2212-3 et L.
Les Professionnels Habilités
Les médecins réalisant des IVG médicamenteuses dans le cadre de ce dispositif doivent passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. Peuvent pratiquer ces IVG, les médecins de ville justifiant d'une expérience professionnelle adaptée : soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique, soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé. Cette expérience est attestée par le directeur de l'établissement de santé dans lequel le médecin, quel qu'ait été son statut, pratique ou a pratiqué des IVG. Le directeur délivre l'attestation au vu du justificatif présenté par le responsable médical de cette activité, qui certifie ainsi des compétences médicales du médecin pour la pratique des IVG médicamenteuses. Le médecin n'a pas à justifier d'un exercice professionnel concomitant dans un établissement de santé. En dehors de la convention mentionnée à l'article R.
Approvisionnement et Administration des Médicaments
Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (spécialités Mifégyne et Gymiso) sont désormais vendus en pharmacie d'officine. Afin de garantir la sécurité d'utilisation des médicaments nécessaires à la réalisation des IVG, ces médicaments sont vendus exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé. Ils ne peuvent donc être vendus, ni à des médecins n'ayant pas conclu de convention, ni à des particuliers. Pour se procurer ces médicaments, le médecin passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d'officine de son choix.
Cette commande doit comprendre les mentions suivantes :
- Le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'ordre, l'adresse et la signature du praticien ainsi que la date.
- Le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées.
- La mention « usage professionnel ».
- Le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.
Afin de garantir la bonne administration dans les délais requis des deux médicaments et de permettre au médecin d'assurer un suivi régulier de la patiente, la prise des médicaments (spécialités Mifégyne et Gymiso) par la femme est effectuée en présence du médecin lors des consultations (article R. 2212-17 du CSP). En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet du médecin.
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Suivi de la Patiente et Rôle de l'Établissement de Santé
Le suivi de la femme doit être réalisé conformément aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) relatives à la prise en charge des interruptions volontaires de grossesse. Le médecin doit vérifier que l'âge gestationnel, l'état médical et psycho-social de la patiente permettent la réalisation d'une IVG par mode médicamenteux. Il doit préciser par écrit à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'IVG médicamenteuse et l'inviter à se faire accompagner par la personne de son choix, notamment à l'occasion des consultations au cours desquelles sont administrés les médicaments.
Le médecin donne à la femme toutes informations sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires. Il s'assure que la femme dispose d'un traitement analgésique et qu'elle peut se rendre dans l'établissement de santé signataire de la convention dans un délai raisonnable (de l'ordre d'une heure). Il indique à la femme les coordonnées précises du service concerné (adresse, téléphone) et lui précise qu'il lui est possible d'être accueillie à tout moment par cet établissement.
Le médecin remet à la femme une fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical. Ce document est remis par la femme au médecin de l'établissement de santé lors d'une éventuelle admission. Une copie de la fiche est par ailleurs systématiquement transmise à l'établissement de santé par le médecin, après administration des médicaments à la patiente. Un modèle de fiche de liaison est proposé en annexe. Le médecin assure la prévention de l'incompatibilité Rhésus chez toutes les femmes Rhésus négatif par la prescription et l'administration d'une dose standard de gamma-globulines anti-D. La visite de contrôle (art. R.
Dans le respect du choix de la femme, il est souhaitable que les établissements constituent avec les médecins avec lesquels ils ont passé convention un véritable réseau de prise en charge, les femmes étant orientées vers l'une ou l'autre des structures. Ainsi, un établissement qui ne serait pas en mesure de prendre en charge une femme dans des délais permettant la réalisation de l'IVG par voie médicamenteuse devrait lui proposer la possibilité de réaliser l'IVG en médecine de ville et l'orienter vers le(s) médecin(s) avec lequel l'établissement a passé convention. Ce nouveau dispositif doit donc permettre d'offrir aux femmes la possibilité d'avoir accès à l'interruption de grossesse dans des délais plus rapides, ainsi que d'alléger la charge des services les plus sollicités.
L'établissement de santé doit être en mesure d'accueillir la femme à tout moment et d'assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels de l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse. Dans le cadre des conventions passées avec des médecins de ville, l'établissement de santé assure un rôle d'information et de formation des médecins concernés par le dispositif, sur la pratique de ces interruptions de grossesse. Cette mission ne nécessite pas la mise en place d'un dispositif particulier. En effet, L'article L. 6112-1 du code de la santé publique prévoit que les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier concourent à la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers. Les médecins de l'établissement de santé pourront répondre, selon leurs connaissances et le fond documentaire à leur disposition, aux demandes d'information des médecins ayant passé convention avec l'établissement. C'est une simple relation de médecin à médecin qu'il est nécessaire de développer.
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La convention conclue avec un médecin de ville pour la réalisation d'IVG médicamenteuses prévoit que l'établissement de santé assure le suivi de l'activité relative aux actes réalisés dans ce cadre. A cette fin, il est demandé au médecin signataire de la convention d'adresser à l'établissement de santé les déclarations anonymes concernant les interruptions volontaires de grossesse qu'il a pratiquées. Ces informations permettront de comptabiliser le nombre d'IVG réalisé dans un cadre ambulatoire dans les statistiques nationales, d'évaluer la sécurité du dispositif mis en œuvre et la part prise par ce dernier dans l'activité globale. L'établissement de santé adresse au médecin inspecteur régional de santé publique les bulletins de déclaration anonyme qu'il a reçus des médecins de ville dans les mêmes conditions que celles relatives aux interventions réalisées dans l'établissement (cf. infra 3-1). L'établissement de santé adresse chaque année au médecin inspecteur régional de santé publique une synthèse quantitative et qualitative portant sur l'activité d'IVG ambulatoire, analysant les déclarations susmentionnées et les difficultés constatées (nombre d'échecs de la méthode, admissions de patientes des médecins liés par convention…). Cette synthèse est réalisée sous la responsabilité du médecin responsable de l'activité d'IVG.
Convention entre le Médecin et l'Établissement de Santé
L'établissement établit une convention selon le modèle de la convention type qui figure en annexe du décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 et qui a donc valeur réglementaire. En conséquence, elle ne peut pas être modifiée. L'établissement transmet le document pour signature au médecin concerné, puis en fait parvenir une copie à l'agence régionale de l'hospitalisation, ainsi qu'à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales dont il relève.
Forfait IVG en Ville
Tarification et Remboursement
Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros par l'arrêté du 23 juillet 2004, pris sur la base de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale. Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés (prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne et prix TTC de la boîte de deux comprimés de Gymiso). Outre l'achat des médicaments, le forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement de la patiente, les consultations d'administration de la Mifégyne et du Gymiso et la consultation de contrôle.
Le prix limite du forfait est exclusif de tout dépassement d'honoraires. Son remboursement par l'assurance maladie est effectué à hauteur de 70 %. Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la première consultation préalable mentionnée à l'article L.
Anonymat et Confidentialité
Elle intervient dans le cadre de la consultation comportant la prise de Mifégyne et correspondant à la première étape de la réalisation effective de l'IVG pour laquelle la patiente a donné son consentement. Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville ne permettent pas de garantir l'anonymat des femmes dans les procédures de prise en charge, principalement en raison de l'absence de dispense d'avance des frais. Toutefois, la feuille de soins de la patiente, ainsi que le décompte de remboursement transmis à l'assurée par la caisse de sécurité sociale, seront aménagés de façon à préserver la confidentialité de l'IVG vis-à-vis de l'entourage de la femme.
A cet effet, le médecin portera sur la feuille de soins la mention « FHV / FMV » (dans la colonne relative aux actes) accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au montant des actes). Il incombe dès lors au médecin d'informer la patiente de ces modalités dès la première consultation préalable (mentionnée à l'article L. 2212-3 du CSP). Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième consultation médicale préalable (prévue à l'article L. Pour les femmes qui tiendraient absolument à préserver l'anonymat, le médecin aura la possibilité de l'orienter vers un établissement de santé, qui seul peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG. A cet effet, il est souhaitable que le médecin signale cette situation à l'établissement de santé afin que ce dernier s'organise pour prendre en charge la femme concernée dans les meilleurs délais et, dans la mesure du possible, dans des délais compatibles avec la pratique des IVG par voie médicamenteuse.
Le principe légal de prise en charge anonyme et gratuite des IVG concernant les mineures pour lesquelles le consentement parental n'a pas pu être recueilli, s'applique aux interruptions de grossesse pratiquées en ville. Les procédures à mettre en œuvre sont précisées par la circulaire CIR-49/2003 du 24 mars 2003 émanant de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
Information et Diffusion du Dispositif
Il apparaît indispensable de procéder à une diffusion large des modalités d'un dispositif très novateur, tant en direction du public que des professionnels. Les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont chargées de cette mission générale d'information concernant le dispositif. Notamment, elles assureront l'information des professionnels dans le cadre des travaux des commissions régionales de la naissance, apporteront leur soutien aux actions mises en œuvre (partenariat avec les URML pour l'édition de fiches ou de plaquettes à l'intention des médecins par exemple), solliciteront la participation des permanences téléphoniques régionales à l'information du public. Les fiches techniques, jointes en annexe, peuvent constituer un support approprié à l'information des médecins qui pratiqueront ces IVG et des femmes souhaitant être prises en charge dans ce cadre.
Approvisionnement en Médicaments pour l'IVG Médicamenteuse
Consultation Physique : Commande à Usage Professionnel
Lors d’une consultation physique de la patiente, le médecin ou la sage-femme procède à la délivrance à la femme des médicaments nécessaires à la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse (article R.2212-14-1 CSP). Seuls les médecins, les sages-femmes, les centres de planification ou d'éducation familiale et les centres de santé ayant conclu une convention avec un établissement de santé peuvent s'approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation d'une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse (article R.2212-16 du CSP).
Pour se faire, ils passent une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de leur choix et indiquent lisiblement: (article R.5132-4 du CSP) :
- La date
- Le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien
- La dénomination des spécialités pharmaceutiques et les quantités commandées
- La mention "usage professionnel"
- Le nom de l’établissement de santé, public ou privé, avec lequel le médecin ou la sage-femme a conclu une convention
- La date de cette convention.
Cette délivrance fait l’objet d’un enregistrement à l’ordonnancier (articles R 5132-9 et R 5132-10 du CSP). La dispensation directe de ces médicaments à un(e) patient(e), à un médecin ou à une sage-femme n’ayant pas passé convention avec un établissement de santé est interdite.
Téléconsultation : Délivrance sur Présentation d’une Prescription
Une pharmacie d'officine peut dispenser les médicaments nécessaires à la réalisation de l’IVG sur présentation d’une prescription établie par un médecin ou une sage-femme lors d’une téléconsultation de la patiente (articles R2212-14-1 et R2212-16 CSP). L’ordonnance est transmise par le praticien à la pharmacie d’officine désignée par la femme par messagerie sécurisée (article L.1470-5 CSP) ou par tout moyen garantissant la confidentialité des informations.
IVG Instrumentale
Les pharmaciens peuvent délivrer les médicaments nécessaires à l’IVG par voie instrumentale réalisée hors établissement de santé (Mifégyne 200 mg ®, Gymiso 200 µg ®, Misoone 400 µg ®) sur présentation d’une commande à usage professionnel émanant d’un médecin exerçant en cabinet de santé et ayant passé convention avec un établissement de santé. Les mentions que le médecin doit porter sur sa commande à usage professionnel sont les mêmes que celles pour une commande à usage professionnel en cas d’une IVG par voie médicamenteuse (article R.2212-10 et R.2212-16 du CSP, Décret n°2021-454 relatif aux conditions de réalisation des IVG instrumentales en centre de santé).
Rôle des Centres de Planification et des Centres de Santé
Les centres de planification ou d’éducation familiale et les centres de santé peuvent s’approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation des IVG par voie médicamenteuse ou par méthode instrumentale directement auprès des établissements pharmaceutiques exploitants, grossistes répartiteurs ou dépositaires de médicaments à usage humain. La commande écrite est établie par le pharmacien attaché au centre, ou, à défaut, du directeur, ou d'un autre médecin ou d’une sage -femme du centre autorisé par le DG de l’ARS (R 5124-45 3° et 16° alinéa du CSP).
Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC) pour la Fausse Couche Précoce
Les spécialités Mifégyne 200 mg ® et 600 mg ®, Gymiso 200µg ® et Misoone 400µg ® font l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle (CPC) effective depuis le 1er mars 2018 et dont l’indication est la prise en charge des fausses couches précoces du premier trimestre (avant 14 SA) en cas de grossesses arrêtées. Dans le cadre de cette CPC, ces médicaments sont accessibles pour tous les médecins (contrairement à l'indication IVG qui est réservée aux médecins ou sage-femmes ayant conclu une convention avec un établissement de soins), sur présentation d'une commande à usage professionnel portant les mentions « usage professionnel » et "prescription au titre d'un accès compassionnel en dehors du cadre d'une autorisation de mise sur le marché".
Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC) pour l'IVG à la 8e et à la 9e Semaine d’Aménorrhée
Les spécialités à base de misoprostol (Gymiso 200 µg ® et Misoone 400 µg ®) font l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle (CPC) effective depuis le 22 février 2022 et dont l’indication est la prise en charge des interruptions volontaires de grossesses médicamenteuses à la 8ème et à la 9ème SA en association avec la mifépristone.
Prise en charge à 100% et Anonymat
L'IVG est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie, sans avance de frais pour les femmes ayant une couverture sociale, les mineures et les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État. Les mineures peuvent avorter sans autorisation parentale, mais doivent être accompagnées d'une personne majeure de leur choix. L'anonymat est également garanti.
Recommandations et Ressources Utiles
L’Agence recense plusieurs ressources officielles pour vous éclairer sur les bonnes pratiques en matière d’IVG.
- Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) pour l’IVG instrumentale hors établissement de santé et en centres de santé de mars 2016
- Cahier des charges pour la réalisation des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale hors établissement de santé
- Cahier des charges pour la réalisation des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale dans les centres de santé
- Recommandations de la HAS pour l’IVG médicamenteuse, mises à jour en mars 2021
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