Introduction
Le suivi de la santé d'un enfant, de sa naissance à l'adolescence, est un processus complexe et continu. Il implique le dépistage des anomalies, la surveillance du développement et l'adaptation des soins aux besoins spécifiques de chaque enfant. Le docteur pédiatre, qu'il exerce en cabinet ou au sein de la famille, joue un rôle central dans ce processus. Cet article explore la définition du rôle du docteur pédiatre, en mettant l'accent sur l'importance des examens de santé obligatoires, le rôle de la médecine scolaire et l'apport des services de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
Suivi médical régulier : une nécessité pour le développement de l'enfant
Examens de santé obligatoires : un suivi rapproché durant les premières années
Les premières années de la vie d'un enfant sont cruciales pour son développement physique et psychologique. C'est pourquoi un suivi médical régulier est essentiel. En France, 14 examens médicaux sont recommandés au cours des trois premières années de l'enfant. Ces consultations sont assurées par un pédiatre ou un médecin généraliste, en cabinet libéral ou en centre de santé, ou dans un centre de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. Elles sont remboursées à 100 % par l'Assurance maladie sans avance de frais.
Parmi ces examens, trois donnent lieu à des certificats obligatoires : au 8e jour, au 9e mois et au 24e mois. Ces certificats permettent de suivre l'évolution de l'enfant et de détecter d'éventuels problèmes de santé. Il est important de noter qu'il existe un risque de saturnisme en cas d'habitat ancien, de conduites d'eau en plomb, de cas dans l'entourage, de pica de l'enfant, d'activité exposant la famille au plomb, d'arrivée récente d'un pays en développement, de pollution industrielle ou d'utilisation de vaisselle, cosmétiques ou remèdes traditionnels.
Bilan de santé : un suivi continu de 4 à 17 ans
Au-delà des trois premières années, le suivi médical de l'enfant reste important. Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu'à l'âge de 16 ans, six ont lieu entre 4 et 17 ans. Ces bilans de santé sont effectués par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. L'examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M'Tdents » sont réalisées par le dentiste.
Ces bilans de santé sont essentiels pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. Ils doivent aussi intégrer les données de l'examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire). Les bilans de santé des 11-13 ans et des 15-16 ans sont orientés davantage sur l'écoute des projets de vie et l'aide à l'orientation professionnelle, le repérage des signes d'appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques. Une partie de la consultation pourra se faire en l'absence du parent dès l'âge de 11 ou 12 ans. L'utilisation du HEADSSS permet de parler avec l'adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque (consommation de toxiques, sexualité, écrans).
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Le carnet de santé : un outil de liaison indispensable
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l'enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges. L'ensemble de ces objectifs sera réévalué à chaque examen à l'aide des données anamnestiques et cliniques.
Rôle de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) jouent un rôle essentiel dans le suivi de la santé des enfants de moins de 6 ans. Créés en 1945, ils ont pour mission de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Leurs missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l'enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l'enfant âgé de moins de 6 ans.
Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux. Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial.
Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d'orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.). Ils assurent le contrôle des établissements et services d'accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l'école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l'entrée au CP. Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté. Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
La médecine scolaire : un acteur de santé publique au sein de l'école
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l'intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d'accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS). Elle contribue également à la surveillance de la santé des élèves et à la prévention des maladies transmissibles.
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Mortalité infantile et morbidité : des indicateurs de santé publique
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d'enfants survenus au cours de la 1re année de vie, rapportés à 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l'accouchement.
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d'éducation et de soutien à la parentalité. Chez l'enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l'asthme, les allergies et l'eczéma.
Accidents de la vie courante : une cause importante de morbidité
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d'un accident de la vie courante. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d'entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d'un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d'eau sont sources de dangers potentiels. L'accident n'est pas une fatalité.
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d'évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu'au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L'intoxication par le protoxyde d'azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d'asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12. Les jeux dits « d'agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d'un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l'intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d'agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d'organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées. Il est important de repérer les familles à risque accru.
Précarité et vulnérabilité : un impact sur la santé de l'enfant
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s'intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l'enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s'intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l'enfant.
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Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l'adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales. Un défaut d'apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L'obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer et en vitamine D, sont fréquentes. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d'éclairement de l'habitat, l'insécurité et le manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé. Il est important de faire la distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance. Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles sont fréquentes, de même que les accidents domestiques.
Pour qu'un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L'état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d'origine, des risques environnementaux de leur parcours et des conditions de vie actuelles. Les situations d'allophonie nécessitent des solutions d'interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés sont particulièrement à risques liés au défaut d'encadrement parental. Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l'enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme.
Santé bucco-dentaire : un élément essentiel du suivi pédiatrique
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d'éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d'éruption. L'éruption dentaire s'accompagne d'une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l'enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l'arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la racine pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
La maladie carieuse s'appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu'elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées, les lésions carieuses sont d'abord non cavitaires avant de devenir cavitaires. Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses repose sur l'éducation de l'enfant et de sa famille, l'application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l'âge et du risque carieux et les scellements des sillons. Une béance peut être due à la succion de la tétine et/ou du pouce. Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au sport : une évaluation régulière
Depuis 2019, il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu'ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l'aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé. Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du renouvellement de la licence sportive de l'enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation. Un examen clinique complet suffit habituellement.
La participation des parents : un élément clé du suivi médical
Lors des consultations, le malade fait l'objet d'attentes de participation le plus souvent implicites qui ne deviennent manifestes que lorsqu'elles ne sont pas remplies. De même, au cours des consultations en hépatologie pédiatrique, la participation des parents « va sans dire » et ne fait pas en conséquence l'objet de négociations explicites. Les parents contribuent ainsi à la collecte des informations nécessaires à la mise en œuvre du « raisonnement médical ». Pour l'élaboration d'un diagnostic ou un choix thérapeutique, les informations détenues par les parents peuvent être discriminantes, même si elles sont le plus souvent complémentaires de celles obtenues par les techniques d'investigations médicales. Ils doivent « thésauriser » un certain nombre d'informations émanant de sources diverses.
La contribution attendue des parents ne se limite pas à la phase de l'interrogatoire préalable à l'examen clinique de l'enfant. Le pédiatre attend des parents qu'ils adoptent un rôle d'auxiliaires pendant l'examen pour en faciliter la réalisation. Les parents, notamment pour les enfants les plus petits, doivent contribuer activement au « travail sur les sentiments » et de « positionnement du corps ».
La consultation constitue un moment délicat pour les parents. Ils sont en effet évalués par les pédiatres, en fonction de leur capacité à entraîner progressivement leur enfant, à la fois dans l'acceptation d'une identité paradoxale de malade chronique et bien portant et dans l'acquisition d'une autonomie « encadrée » face au traitement. Les parents sont ainsi invités à s'effacer, au moins pour une part, dans les interactions avec les pédiatres, au profit de leur enfant, ce qui limite d'autant le temps ouvert à la négociation.
Les parents doivent ainsi respecter la parole libre de l'enfant, en évitant de se substituer à lui pour répondre aux questions du médecin. Cette parole laissée à l'enfant renvoie à l'enjeu plus large d'un encouragement à l'autonomie rendu malaisé par la maladie qui peut inciter les parents au contrôle accru d'un enfant perçu comme fragilisé. C'est également sur ce point que la consultation constitue un moment délicat tant les parents doivent faire la preuve de leur investissement dans ce domaine.
Si les mères mettent en place ce travail trop lentement, elles peuvent être accusées par les proches, mais aussi par les professionnels de santé, de surprotéger leur enfant. L'autonomie doit être au préalable testée avant d'être élargie. Notamment pour les adolescents, les parents doivent faire la démonstration de leur attention vis-à-vis des répercussions psychologiques de la maladie. Il est attendu d'eux qu'ils favorisent la verbalisation de l'adolescent sur son expérience de la maladie. Il leur faut mettre des mots en commun sur la maladie. Ils doivent également se montrer favorables à un suivi psychologique si nécessaire. Les parents doivent donc remplir un certain nombre de conditions préalables dans l'accompagnement de leur enfant pour être acceptés comme partenaires de la négociation.
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