Introduction
La diurèse, définie comme le volume d'urine émis sur une période donnée, est un indicateur clé de la fonction rénale. En pédiatrie, la diurèse horaire normale est un paramètre essentiel pour évaluer l'état d'hydratation, la fonction rénale et l'efficacité des traitements. Cet article explore la diurèse normale chez l'enfant, les méthodes de mesure, les variations physiologiques et pathologiques, ainsi que les implications cliniques.
Diurèse Normale en Pédiatrie
Définition et Valeurs de Référence
La diurèse normale est estimée autour de 1 ml/kg/h, ce qui correspond grossièrement à une diurèse de 1,5 l/24 h pour un adulte de taille moyenne. Chez le nouveau-né et le prématuré, la diurèse normale se situe entre 1 et 3 ml/kg/h.
Calcul de la Diurèse Horaire
Pour calculer la diurèse horaire, il est essentiel de recueillir les urines sur une période donnée (généralement 24 heures) dans un seul et même récipient. La vessie doit être vidée des premières urines du matin avant de commencer la collecte. La diurèse est considérée comme normale lorsque le volume d'urines émises par 24 heures est compris entre 500 et 3000 ml. En deçà de 500 ml/jour, on parle d'oligurie.
Formules de Calcul des Besoins Hydriques
Les besoins hydriques peuvent être calculés en fonction du poids de l'enfant :
- Poids < 10 kg: 100 ml/kg/jour
- 10 kg < Poids < 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg/jour par kilo au-dessus de 10 kg
- Poids > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg/jour par kilo au-dessus de 20 kg
Ces besoins peuvent également être exprimés en termes de diurèse horaire :
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- De 0 à 10 kg: 4 ml/kg/h
- De 10 à 20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/h par kg > 10 kg
- Poids > 20 kg: 60 ml + 1 ml/kg/h par kg > 20 kg
Particularités Physiologiques chez le Nouveau-né et le Nourrisson
Durant le premier mois de vie, les capacités d'adaptation rénale du nouveau-né sont restreintes. On observe :
- Une altération du pouvoir de concentration des urines.
- Un pouvoir de dilution correct.
- Une diminution de la réabsorption des bicarbonates, des phosphates, et du pouvoir d'acidification des urines.
- Une baisse du seuil rénal du glucose.
De plus, le volume de distribution des médicaments qui se distribuent dans le secteur extracellulaire est augmenté chez le nourrisson. Le nouveau-né et le nourrisson ingèrent quotidiennement l'équivalent de 15 % de leur poids du corps ou 36 % de leurs secteurs extra-cellulaires (vs 3,5 % du poids du corps et 15 % du secteur extra-cellulaire chez l'adulte).
Variations de la Diurèse
Oligurie et Anurie
L'oligurie se définit par une diminution du débit urinaire, avec une quantité d'urines émises inférieure à 500 ml/24 h chez l'adulte. L'anurie, quant à elle, se caractérise par une quantité d'urines émises inférieure à 100 ml/24 h. L'oligo-anurie peut être secondaire à une atteinte rénale (insuffisance rénale) ou à un obstacle sur les voies urinaires.
Polyurie
La polyurie se définit par une augmentation du débit urinaire, avec une quantité d'urines émises au-dessus de 3 000 ml/24 h chez l'adulte. Lorsqu'elle n'est pas secondaire à un apport excessif d'apports hydriques (potomanie), elle est liée soit à une hyperdiurèse osmotique (par exemple dans le diabète sucré), soit à un diabète insipide (déficit en hormone antidiurétique [ADH] ou insensibilité rénale à l'ADH), soit à un défaut de concentration des urines (prise de diurétiques, tubulopathie aiguë ou chronique).
Facteurs Influant sur la Diurèse
Plusieurs facteurs peuvent influencer la diurèse, notamment :
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- L'apport hydrique: Des apports hydriques normaux sont de l'ordre de 2 litres/m²/jour. Une restriction hydrique correspond à 1 litre/m²/jour.
- Les pertes insensibles: Les pertes insensibles sont de l'ordre de 0,5 litre/m²/jour.
- Le débit sanguin rénal: On observe à la naissance une augmentation du débit sanguin rénal, une augmentation de la surface glomérulaire et une augmentation de la taille des pores de la membrane glomérulaire. Le débit de filtration glomérulaire est multiplié par 2 à 2 semaines de vie.
- La diurèse osmotique: La diurèse osmotique est une des complications du diabète. La non-réabsorption du glucose entraîne chez les diabétiques une augmentation de la glycémie (taux de glucose). Lorsque la glycémie est supérieure à 1,8 g/l, les capacités de réabsorption rénale sont dépassées. Il y a donc une perte d'eau et d'électrolytes (calcium, potassium, magnésium, phosphore…).
Implications Cliniques
La surveillance de la diurèse horaire est cruciale dans plusieurs contextes cliniques :
- Insuffisance rénale: Une diminution de la diurèse peut indiquer une insuffisance rénale aiguë ou chronique.
- Déshydratation: Une diurèse insuffisante peut être un signe de déshydratation.
- Surhydratation: Une diurèse excessive peut indiquer une surhydratation ou un trouble de la concentration urinaire.
- Traitement diurétique: La surveillance de la diurèse est essentielle pour ajuster la dose de diurétiques.
- Diabète: La polyurie peut être un signe de diabète sucré non contrôlé ou de diabète insipide.
Sémiologie Néphrologique
La sémiologie néphrologique s’articule autour de symptômes cliniques en rapport avec des anomalies de l’appareil urinaire mais aussi de signes témoignant du retentissement systémique de ces anomalies ou de perturbations biologiques qui peuvent être mises en évidence par des tests semi-quantitatifs (bandelette urinaire) ou des analyses en laboratoire. Ces signes clinico-biologiques peuvent parfois être combinés pour donner des syndromes, révélant parfois les pathologies uronéphrologiques, mais s’intégrant aussi souvent dans un tableau clinique touchant d’autres appareils, évoquant une maladie systémique d’origine auto-immune, héréditaire, métabolique ou iatrogène.
Outre les anomalies du volume urinaire (oligurie, anurie, polyurie), les troubles mictionnels sont également des symptômes importants. Une miction normale, dont la finalité est la vidange vésicale, se caractérise par une émission d’urine volontaire, contrôlée, peu fréquente, facile, indolore. L’altération de chacun de ces qualificatifs définit un trouble mictionnel.
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