La mesure du lactate, qu'elle soit réalisée à partir d'échantillons veineux ou artériels, est un élément fondamental de l'évaluation des patients, notamment en situation d'urgence et dans le contexte de sepsis. Cet article explore les nuances entre les lactates veineux (LV) et artériels (LA), leurs concordances, leurs valeurs pronostiques et les considérations pratiques liées à leurs prélèvements.
Importance de la Mesure du Lactate
Le dosage des lactates artériel ou veineux est une composante essentielle de l'évaluation des patients présentant un sepsis aux urgences. La technique de référence repose traditionnellement sur un dosage artériel. Cependant, une technique de dosage par prélèvement capillaire est également disponible.
Études Comparatives et Concordance
Plusieurs études se sont penchées sur la comparaison entre les lactates veineux et artériels afin d'évaluer leur concordance et leur pertinence clinique.
Une étude prospective monocentrique, menée de janvier à avril 2014, a inclus des patients septiques pris en charge en pré-hospitalier. Cette étude, approuvée par le CPP, a examiné des prélèvements veineux et capillaires, avec une mesure de la lactatémie effectuée à l'aide d'un dispositif délocalisé (StatStrip®, Nova Biomedical). Les résultats ont montré que les mesures de LV et de LC (lactate capillaire) étaient corrélées et linéaires (Cusum test, P > 0.10). Le lactate capillaire était en moyenne plus élevé de 0,5 mmol/L par rapport au lactate veineux. La concordance à un seuil de 4 mmol/L était modérée à bonne (kappa à 0,68), avec 7 paires discortantes. Cette étude suggère une bonne corrélation entre LV et LC, avec une meilleure concordance lorsque le seuil choisi est élevé.
Une autre étude de cohorte prospective observationnelle, menée au centre hospitalier universitaire de Nice entre 2015 et 2017, a inclus des patients présentant une suspicion d'infection avec au moins deux critères cliniques de SIRS. Le lactate a été mesuré de manière concomitante par prélèvement veineux et artériel. Les résultats ont révélé un biais moyen entre les valeurs artérielles et veineuses de 0,65 ± 0,89 mmol/l, avec des limites d'agrément à 95 % de -2,4 + 1,1 mmol/l. Un Lact-V supérieur à 2,3 mmol/l permettait de confirmer un Lact-A supérieur à 2 mmol/l avec une sensibilité de 94,1 % (IC 95 % : [87,8-97,3]) et une spécificité de 91,7 % (IC 95 % : [87,6-94,5]). De plus, un Lact-V inférieur à 2 mmol/l permettait de confirmer un Lact-A inférieur à 2 mmol/l avec une VPP de 99 %. L'apport pronostique du Lact-V était globalement similaire au Lact-A, bien que relativement faible.
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Implications pour la Médecine d'Urgence
Bien que le prélèvement artériel soit la référence, il est souvent inadapté à la médecine d'urgence. Le prélèvement veineux apparaît comme une alternative potentielle. La lactatémie veineuse apporte des arguments équivalents pour l'évaluation pronostique des patients infectés aux urgences.
Prélèvement Artériel pour Gaz du Sang: Procédure et Précautions
Le prélèvement artériel pour gaz du sang, ou gazométrie artérielle, est un acte infirmier consistant à recueillir du sang artériel, généralement au niveau de l'artère radiale. Ce prélèvement se réalise à l'aide d'une seringue dédiée ou, le cas échéant, grâce à un cathéter artériel. La gazométrie artérielle est un examen biologique qui consiste à analyser un prélèvement de sang artériel afin d'évaluer le fonctionnement des poumons, l'efficacité de la ventilation et l'équilibre acido-basique du patient.
Différences entre Prélèvements Artériels et Veineux
Contrairement à un prélèvement sanguin veineux, la ponction est effectuée sur une artère systémique. Le sang artériel systémique, riche en oxygène après son passage dans les voies pulmonaires, reflète précisément la capacité de l'organisme à oxygéner le sang et à éliminer le dioxyde de carbone. Les artères sont des vaisseaux profonds, à paroi épaisse et élastique, qui transportent le sang à haute pression et à débit élevé, du cœur vers les organes. Les veines, quant à elles, ramènent le sang des organes vers le cœur, avec une pression plus faible et un débit moindre.
Préparation et Procédure
Avant la gazométrie, l'infirmier(e) doit préparer un matériel complet, accessible et conforme aux règles d'asepsie. Le matériel comprend généralement une seringue de 2 mL avec une aiguille 22G, en cas d'absence de seringue spécifique. Il est crucial de vérifier l'ergonomie du poste pour éviter les croisements de bras et les déplacements inutiles. La gestion de la douleur et de l'anxiété commence dès le début de la prise en charge et se poursuit à chaque étape du soin. Le soin doit s'adapter au patient, en tenant compte de sa manière de communiquer et d'exprimer ses besoins.
Le prélèvement artériel peut générer inconfort, stress et anxiété, notamment chez les enfants, les personnes âgées et les patients phobiques. Il est important de présenter le soin de manière claire, rassurante et adaptée au profil du patient, en évitant les formulations anxiogènes.
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Sites de Ponction Artérielle
La ponction de l'artère radiale reste le site de référence en raison de sa localisation superficielle, de son accessibilité et de sa distance par rapport aux structures anatomiques sensibles. Quelle que soit l'artère cible, certaines règles de base doivent être respectées. La seringue (pré-héparinée ou héparinée manuellement) est sortie de son emballage et préparée en poussant le piston jusqu'au volume souhaité (généralement 1,6 mL). L'aiguille est insérée à un angle adapté selon la zone anatomique, généralement plus ouvert que pour une ponction veineuse.
L'apparition d'un flux sanguin pulsatile de couleur rouge vif confirme que la ponction est bien artérielle. Il est formellement contre-indiqué de tirer sur le piston : le sang artériel, propulsé par la pression du système cardiovasculaire, remplit spontanément la seringue.
Artère Radiale
L'artère radiale est le site de prélèvement artériel de choix, en raison de sa localisation superficielle, de son accès aisé et de la présence d'une circulation collatérale via l'artère ulnaire. Le patient est placé en décubitus dorsal ou semi-assis, bras posé sur un plan stable, en légère extension, paume orientée vers le haut. Le test d'Allen doit être réalisé pour évaluer la circulation collatérale. La seringue est tenue comme une fléchette, biseau orienté vers le haut.
Artère Brachiale
La ponction de l'artère brachiale est réservée aux situations lorsque l'artère radiale est inaccessible. Le patient est placé en décubitus dorsal ou semi-assis, bras tendu sur un plan stable, paume tournée vers le haut.
Artère Fémorale
La ponction de l'artère fémorale est utilisée en contexte d'urgence vitale (réanimation, état de choc) lorsque les autres sites sont inaccessibles après formation préalable. Le patient est placé en décubitus dorsal, hanches légèrement fléchies.
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Gestion Post-Ponction et Analyse
Expulser délicatement les bulles sans faire fuir le sang. En cas de délai de transport supérieur à 10 minutes, conserver l'échantillon dans un contenant adapté entre 0 et 4°C afin de limiter la consommation d'oxygène par les cellules et de garantir une mesure précise. L'analyse est recommandée dans les 30 minutes pour éviter d'altérer les résultats.
Complications Potentielles et Prévention
Bien que globalement sûre, la gazométrie artérielle peut entraîner certaines complications, surtout si les précautions ne sont pas rigoureusement respectées.
| Complication | Cause | Prévention | Gestion |
|---|---|---|---|
| Saignement excessif ou hématome local | Transfixion de l'artère, pression insuffisante après ponction, patient sous anticoagulant. | Insertion correcte de l'aiguille. Compression immédiate et prolongée (≥ 5 minutes radiale, ≥10-15 minutes fémorale ou brachiale). | Maintenir la compression manuelle, surveiller l'évolution locale. Utiliser un lest compressif si besoin (ex. : sac de sable en fémoral). |
| Vasospasme artériel | Manipulation traumatique, stress du patient, ponction trop brutale ou aspiration sur piston. | Informer et rassurer le patient. L'installer confortablement. Ne pas tirer sur le piston. Geste doux. | Arrêter la ponction, changer de site. Le spasme se résorbe généralement spontanément. |
| Lésion nerveuse | Proximité de structures nerveuses (nerf médian en brachial, nerf fémoral en fémoral). | Choisir le bon site. Ne jamais rediriger l'aiguille en profondeur. Préférer retirer, puis réorienter. | Arrêter immédiatement en cas de douleur vive. Informer et surveiller l'évolution. |
| Infection | Asepsie insuffisante, matériel contaminé. | Respect strict des précautions standard et de l'asepsie. Antisepsie cutanée selon protocole. | Surveillance locale. Signes d'infection = avis médical, mise en route d'un traitement antibiotique si nécessaire. |
| Malaise vagal | Douleur, anxiété, vue du sang. | Expliquer le geste, installer le patient en position allongée. | Surveillance rapprochée, contrôle de la tension artérielle et de la glycémie. Réassurance. |
| Thrombose artérielle | Ponctions répétées sur le même site, compression insuffisante. | Alterner les sites de ponction. Vérifier la perfusion distale après le geste. | Surveillance clinique. Si suspicion d'ischémie, avis médical urgent. |
| Erreurs pré-analytiques | Bulles d'air dans la seringue, délai d'analyse prolongé, mauvaise héparinisation. | Éliminer immédiatement les bulles d'air. Analyser sous 10 à 30 minutes maximum. Homogénéiser l'échantillon. | Si doute sur la validité de l'échantillon, recommencer le prélèvement. |
| Blessure par piqûre accidentelle | Manque de vigilance, matériel mal manipulé. | Sécurité du geste, élimination dans un collecteur adapté. | Application du protocole. |
Erreurs Pré-Analytiques et Prévention
Une manipulation incorrecte de l'échantillon peut fausser les résultats du gaz du sang.
| Erreur fréquente | Cause ou description | Prévention recommandée |
|---|---|---|
| Identification erronée | Échantillon mal étiqueté. | Fixer l'étiquette ID dès le prélèvement. Utiliser des systèmes code-barres. |
| Mauvais positionnement de l'aiguille | Aspiration veineuse par erreur. | Insertion à 45° ; utiliser des seringues à remplissage automatique. |
| Présence de bulles d'air | Altère les résultats en augmentant PaO₂, diminuant PaCO₂. | Tapoter pour faire remonter l'air, purger après prélèvement et avant homogénéisation. |
| Formation de caillots | Homogénéisation insuffisante. | Rouler la seringue entre les paumes et inverser verticalement. |
| Stockage prolongé | Analyse retardée (> 30 min). | Analyser immédiatement ou conserver à 4°C max. |
Conseils Pratiques
La gazométrie artérielle fait partie des soins infirmiers qui peuvent impressionner, notamment en raison de la douleur parfois associée au geste. Chez un patient hospitalisé en réanimation ou en soins intensifs, porteur d'un cathéter artériel, le prélèvement peut être réalisé directement sur le dispositif. Il est important de ne pas présenter le soin comme potentiellement douloureux au patient. Une bonne communication et une installation confortable du patient sont essentielles.
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