Le dépistage de la trisomie 21 est une étape importante du suivi de grossesse. Il permet d'évaluer le risque que le fœtus soit porteur de cette anomalie chromosomique. Cet article explore les différentes méthodes de dépistage, l'interprétation des résultats, le pourcentage de faux positifs, et les dernières évolutions en matière de diagnostic prénatal.
Historique du dépistage de la trisomie 21 : des marqueurs sériques à l'ADNlc
En France, le dépistage combiné de la trisomie 21 est proposé aux femmes enceintes dès le premier trimestre, lors de l'échographie. Cette méthode évalue le risque en combinant trois éléments essentiels :
- L'âge maternel (ou celui de la donneuse d'ovocyte).
- La clarté nucale, mesurée lors de l'échographie entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée.
- Le dosage des marqueurs sériques maternels, via une prise de sang pour évaluer la PAPP-A et la βhCG libres.
L'évolution de cette stratégie a connu plusieurs étapes clés :
- 2009 : Mise en place d'un caryotype (amniocentèse ou choriocentèse) si le risque estimé était ≥ 1/250.
- 2018 : Introduction du test ADN libre circulant (ADNlc) pour les femmes dont le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, réduisant ainsi le nombre de gestes invasifs.
- 2024 : Élargissement des recommandations incluant le dépistage d'autres anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive via les tests ADNlc.
Ces évolutions ont permis d'améliorer considérablement la performance du dépistage, avec un taux de détection de la trisomie 21 supérieur à 99% pour l'ADNlc, tout en diminuant les risques liés aux examens invasifs.
Marqueurs sériques : définition et rôles pendant la grossesse
Les marqueurs sériques sont des substances biologiques présentes dans le sang maternel, principalement des protéines et des hormones produites par le placenta ou le fœtus. Le dosage de ces marqueurs, réalisé à partir d’une prise de sang, fournit des informations précieuses sur le développement du bébé et permet de dépister d'éventuelles anomalies chromosomiques.
Lire aussi: Suivi de grossesse
Le dosage des marqueurs sériques au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée) est particulièrement important. Associé à l'échographie et à la mesure de la clarté nucale, il permet d'évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques et d'identifier d'éventuels risques de complications comme la prééclampsie ou un retard de croissance intra-utérin.
Les deux principaux marqueurs sériques dosés sont :
- β-hCG libre : Sous-unité bêta libre de l'hormone chorionique gonadotrope, produite par le placenta dès les premiers jours après la fécondation. Son taux est élevé au 1er trimestre puis diminue progressivement.
- PAPP-A : Protéine plasmatique A associée à la grossesse, sécrétée par le placenta en développement. Son taux augmente progressivement au cours de la grossesse.
Comment est réalisé le dépistage ?
Le dépistage par marqueurs sériques se déroule en plusieurs étapes :
- Mesure de la clarté nucale à l'échographie : Réalisée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, elle consiste à mesurer avec précision la zone située à l'arrière du cou du fœtus.
- Prélèvement des marqueurs sériques : Une prise de sang est effectuée pour doser la PAPP-A et la βhCG libres. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cette prise de sang.
- Calcul du risque et interprétation : Les résultats combinés de l'échographie et des analyses sanguines permettent d'établir une estimation du risque de trisomie 21.
Selon le niveau de risque, différentes options sont proposées :
- Risque ≤ 1/1000 : Risque très faible, suivi standard de grossesse.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, test ADNlc recommandé.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, proposition de caryotype (amniocentèse ou choriocentèse).
Résultats des marqueurs sériques : comment les interpréter ?
Les prises de sang du 1er trimestre mesurent principalement la PAPP-A et la β-hCG libre. Des résultats anormaux peuvent indiquer :
Lire aussi: Tout savoir sur les kystes arachnoïdiens
- PAPP-A faible : Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie. Dans ce cas, des échographies supplémentaires sont réalisées au 2e et 3e trimestre pour surveiller la croissance.
- β-hCG libre élevée : Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21. Un test ADNlc (DPNI) est proposé si le risque calculé se situe entre 1/1000 et 1/51.
- PAPP-A et β-hCG très basses : Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18, nécessitant une consultation spécialisée en diagnostic prénatal.
L'interprétation des résultats dépend du niveau de risque calculé :
- Risque ≤ 1/1000 : Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (DPNI) est proposé.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé, bien qu'un test ADNlc puisse être réalisé en premier lieu si la patiente le souhaite.
Ce qui évolue depuis septembre 2024
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques, diffusées par l'Agence régionale de santé auprès des professionnels. Ces directives incluent désormais explicitement les trisomies 13 et 18 dans le calcul de risque, en plus de la trisomie 21, avec communication obligatoire des probabilités par le laboratoire.
Le risque seuil pour un caryotype reste fixé à ≥ 1/50, et le test ADN fœtal libre circulant demeure recommandé lorsque le risque se situe entre 1/1000 et 1/51. La HAS insiste également sur un renforcement de l'information délivrée aux femmes et sur la formation des prescripteurs.
Quelle est la fiabilité des marqueurs sériques pour la trisomie 21 ?
La fiabilité des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 est d'environ 85 % en termes de détection, avec un taux de faux positifs avoisinant les 5 %. Il est important de comprendre que le résultat indique une probabilité et non une certitude. En cas de risque élevé, des examens complémentaires comme le test ADNlc (fiabilité > 99 %) ou le caryotype sont proposés. Les marqueurs sériques restent une première étape essentielle dans la stratégie de dépistage.
DPNI (ADN fœtal libre) : quand y recourir ?
Le DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Il consiste en une simple prise de sang chez la future maman, à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Cette méthode offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans aucun risque pour la grossesse.
Lire aussi: Pédiatrie en France : diagnostic
Depuis janvier 2019, l'Assurance Maladie prend en charge le DPNI dans plusieurs situations précises :
- Risque de trisomie 21 situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre.
- Grossesse multiple (jumeaux).
- Antécédent de grossesse avec trisomie.
- L'un des parents est porteur d'une translocation chromosomique impliquant le chromosome 21.
Dans les autres situations, le test reste accessible mais non remboursé.
Marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre
Si le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisé, un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test".
Ce dépistage utilise d’autres marqueurs sériques :
- L'alpha-fœtoprotéine (AFP) : permet de détecter les anomalies de fermeture du tube neural (comme le spina bifida).
- L'hCG total : hormone produite par le placenta, différente de la β-hCG libre dosée au 1ᵉʳ trimestre.
Cet examen est particulièrement recommandé si l'échographie du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisée dans les conditions requises ou si la prise de sang a été effectuée tardivement.
Les résultats sont généralement exprimés en MoM (multiples de la médiane) et permettent d'évaluer le risque de trisomies 13, 18 et 21, ainsi que d'anomalies du tube neural.
Dans quelles conditions le test ADNlc est-il proposé automatiquement ?
Dans certaines situations, le test ADN libre circulant est recommandé directement, sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels :
- Grossesse multiple (jumeaux ou plus).
- Antécédent d'enfant porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21.
- L'un des parents est porteur d'une translocation robertsonienne impliquant les chromosomes 13 et/ou 21.
- L'échographie du premier trimestre n'a pas pu être réalisée.
- Les marqueurs sériques présentent un profil particulier, notamment évocateur de trisomie 18.
FAQ : les questions les plus posées par les futurs parents
- La stratégie est progressive : les marqueurs sériques et l'échographie sont requis légalement avant de proposer un ADNlc.
- Le test des marqueurs sériques du premier trimestre doit être réalisé entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée plus 6 jours.
- Un taux élevé de β-hCG libre peut indiquer un risque accru de trisomie 21.
tags: #diagnostique #trisomie #21 #faux #positif #pourcentage