La chirurgie bariatrique, notamment la sleeve gastrectomie, est devenue une option thérapeutique efficace pour la prise en charge de l'obésité sévère. Une part importante des patients bénéficiant de cette chirurgie sont des femmes en âge de procréer. Cette réalité soulève des questions spécifiques concernant le diagnostic et la gestion du diabète gestationnel chez ces patientes. Cet article vise à explorer les enjeux et les stratégies de diagnostic du diabète gestationnel après une sleeve gastrectomie, en se basant sur les données scientifiques et les recommandations actuelles.
Contexte et Prévalence
La chirurgie bariatrique (CB) est pratiquée chez les femmes dans environ 80 % des cas. En France, environ 20 % des femmes opérées en 2009 ont mené une grossesse après l’intervention, pour la plupart entre la 2e et la 6e année. La chirurgie de l’obésité améliore les conséquences de l’excès de poids sur les issues de grossesse. Il est crucial de comprendre comment la chirurgie bariatrique, en particulier la sleeve gastrectomie, influence le risque et le diagnostic du diabète gestationnel.
Risque de Diabète Gestationnel Après Chirurgie Bariatrique
Bien que la chirurgie bariatrique réduise les complications maternelles, la situation du diabète gestationnel est singulière. La plupart de ces femmes restent à risque de diabète gestationnel (IMC résiduel préconceptionnel > 25-30 kg/m², et d’exposition à des années d’insulinorésistance avant CB). La recherche des dysglycémies chez les femmes enceintes après chirurgie bariatrique reste un vrai challenge.
Dépistage du Diabète Gestationnel : Stratégies Adaptées
Dépistage Précoce
Un dépistage systématique au premier trimestre paraît donc nécessaire, associant le dosage de l’HbA1c à la glycémie à jeun (cette dernière peut sous-estimer la moyenne glycémique après bypass gastrique [BPG]). Au mieux, la recherche de dysglycémie est faite avant la grossesse, pour ne pas ignorer un diabète pré-gestationnel.
Dépistage Entre 24 et 28 Semaines d'Aménorrhée
Quant au dépistage entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, l’hyperglycémie provoquée par voie orale peut être mal tolérée, et le profil glycémique change après BPG.
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- Chirurgie Restrictive (Anneau Gastrique/Sleeve) Sans Antécédent de Dumping Syndrome: Une hyperglycémie provoquée par voie orale (75g-HGPO) peut être proposée comme pour les dépistages habituels du diabète gestationnel et avec les mêmes critères diagnostiques (glycémie à jeun supérieure à 92 mg/dl, et/ou glycémie à 1 heure supérieure à 180 mg/dl, et/ou glycémie à 2 heures supérieure à 153 mg/dl).
- Chirurgie de Type Bypass OU Antécédents de Dumping Syndrome: L’HGPO sera probablement mal tolérée (vomissement et/ou diarrhée) et ininterprétable. Il est alors proposé des glycémies capillaires 6 fois par jour, en alternant des mesures à 1 et à 2 heures du début du repas, pendant une semaine, pour évaluer tous les repas, et sans modification de l’alimentation habituelle. Des valeurs diagnostiques sont utilisées, correspondant aux objectifs de traitement habituel du diabète gestationnel. Ainsi, il est recommandé que les valeurs de glycémie à jeun supérieures à 95 mg/dl soient considérées comme élevées et donc diagnostiques. De la même façon, une glycémie supérieure à 140 mg/dl à 1 heure, ou une glycémie supérieure à 120 mg/dl à 2 heures sont considérées comme élevées. Si 20 % de l’ensemble des valeurs sont élevées, on considère qu’il y a une hyperglycémie.
Au-delà de la 28e semaine, il n'est pas recommandé de nouveau dépistage, sauf en cas d’hydramnios, ou de fœtus de poids élevé pour l’âge gestationnel.
Interprétation des Résultats
Soit une hyperglycémie est diagnostiquée et le traitement doit être initié, comme dans un diabète gestationnel en dehors d’un contexte de chirurgie de l’obésité. Il n’est plus nécessaire alors de faire d’autres dépistages pendant la grossesse.
Complications et Précautions
Le risque de complications chirurgicales augmente pendant la grossesse, notamment après mise en place d’un anneau gastrique (qui peut se déplacer et basculer) et après bypass gastrique en Y (occlusion sur hernie interne et invagination intestinale aiguë). Ces complications doivent être évoquées en cas de douleurs abdominales et/ou vomissements. Leur traitement est chirurgical, en lien avec une équipe obstétricale, compte tenu du risque de prématurité induite.
Impact sur le Fœtus
Que les mères soient appariées sur l’IMC préchirurgical ou prégestationnel, on observe une réduction du risque de macrosomie d’au moins de moitié et un doublement du risque de petit poids pour l’âge gestationnel (PAG, défini par un poids de naissance inférieur au 10e percentile), ainsi qu’une augmentation de la prématurité, d’un facteur de l’ordre de 2. Les causes hypothétiques de ce retard de croissance comprennent le statut nutritionnel maternel (par exemple, l’anémie est 2 fois plus fréquente que chez les femmes enceintes obèses non opérées), une faible prise de poids pendant la grossesse et la baisse de la glycémie maternelle induite par la chirurgie bariatrique.
Des malformations attribuées à des carences vitaminiques maternelles (en particulier les anomalies de fermeture du tube neural par carence en vitamine B9) ont été rapportées dans des séries de cas.
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Prise en Charge Pluridisciplinaire
La prise en charge repose sur une équipe pluridisciplinaire comprenant le médecin traitant, l’obstétricien, et le tandem médecin nutritionniste-diététicien. La grossesse peut réactiver certains troubles du comportement alimentaire, ou induire des difficultés quant à l’image corporelle parallèlement à la prise de poids. La supplémentation vitaminique et la surveillance biologique sont indispensables et adaptées aux spécificités de la grossesse. Compte tenu de l’absence de normes pour les micronutriments pendant la grossesse et de la baisse physiologique de la plupart de leurs concentrations de 15 à 30 % au fil des trimestres, il convient de ne supplémenter qu'en cas de résultats inférieurs à cette diminution physiologique. Des suppléments et des dosages systématiques sont recommandés. Le chirurgien est finalement peu impliqué pendant la grossesse mais doit être identifié en amont pour un recours immédiat en cas de complication.
Recommandations et Préconisations
Les recommandations préconisent d’attendre au moins douze mois après l’intervention pour débuter une grossesse, afin que le poids soit relativement stable et que les carences soient corrigées. Les femmes en âge de procréer opérées doivent être informées de la nécessité de programmer leur grossesse (consultation préconceptionnelle idéalement), et en cas de grossesse, de signaler leur antécédent de chirurgie bariatrique à tous les professionnels de soins, afin d’optimiser la prise en charge spécifique et pluridisciplinaire de ces situations à risque.
Impact de la Chirurgie Bariatrique sur le Diabète de Type 2
Un groupe de 150 patients obèses et diabétiques, traités pour leur diabète et opérés ("bypass" ou "sleeve") a été comparé à un groupe équivalent mais non opéré. Ces études, et d'autres études de suivi non mentionnées dans cet article, montrent donc que la chirurgie bariatrique pourrait prévenir l'apparition d'un diabète de type 2 ou aider à son contrôle s'il est déjà déclaré. Selon les auteurs de l'étude publiée dans The Lancet, leur travail, couplé à celui de l'étude SOS et d'autres études de suivi, suggère donc "que la chirurgie bariatrique pourrait représenter une méthode très efficace de prévention de l'apparition d'un diabète en cas d'obésité sévère".
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