L'utilisation de dérivés morphiques pendant l'accouchement est une pratique qui nécessite une attention particulière en raison des effets secondaires potentiels tant pour la mère que pour le nouveau-né. Cet article se propose d'examiner en détail ces effets secondaires, les précautions à prendre et les alternatives possibles.
Introduction à la Morphine et son Utilisation en Obstétrique
La morphine, un puissant analgésique opioïde, est parfois utilisée en obstétrique pour soulager les douleurs intenses pendant le travail et l'accouchement. Elle agit en se liant aux récepteurs opioïdes dans le cerveau et la moelle épinière, réduisant ainsi la perception de la douleur. Le sulfate de morphine est disponible en ampoules de différentes concentrations, par exemple, une ampoule de 5 ml contenant 250 mg de sulfate de morphine et une ampoule de 10 ml contenant 500 mg de sulfate de morphine.
Posologie et Administration de la Morphine
La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d'un patient à l'autre. Il est donc important d'évaluer fréquemment l'efficacité et la tolérance, et d'adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. Chez l'adulte, la morphine est le plus souvent administrée par voie intra-veineuse de manière fractionnée («par titration»), à la dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient), toutes les 10 minutes environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient. Si un traitement relais s'avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intra-veineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg suivi d'une période sans injection possible («période réfractaire») d'environ 10 minutes. Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les quatre à six heures). Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,3 mg/kg/j (classiquement 20 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence. Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (Voir adaptation posologique). Chez les patients présentant des douleurs d'intensité variable dans la journée, il est possible d'utiliser un système d'analgésie contrôlée par le patient; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus auto-administrables, équivalent à environ une heure de perfusion. Il ne faut pas s'attarder sur une posologie qui s'avère inefficace.
Avant l’instauration du traitement par morphine, une stratégie thérapeutique comprenant la durée du traitement et les objectifs du traitement, ainsi qu’un plan pour la fin du traitement, doivent être convenus avec le patient, conformément aux lignes directrices relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des contacts fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient afin d’évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d’envisager l’arrêt du traitement et d’ajuster les doses si nécessaire. Lorsqu’un patient n’a plus besoin de traitement par morphine, il est conseillé de réduire la dose progressivement pour éviter les symptômes de sevrage. En l’absence d’un contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d’hyperalgésie, de tolérance et de progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée. La morphine ne doit pas être utilisé plus longtemps que nécessaire.
Effets Secondaires Maternels
La morphine, bien qu'efficace pour la gestion de la douleur, peut entraîner divers effets secondaires chez la mère.
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- Nausées et Vomissements: La morphine peut stimuler le centre du vomissement dans le cerveau, provoquant des nausées et des vomissements.
- Constipation: La morphine ralentit la motilité intestinale, ce qui peut entraîner une constipation sévère. La constipation en revanche ne cède pas à la poursuite du traitement.
- Somnolence et Confusion: La somnolence et la confusion font partie des effets indésirables les plus fréquemment rapportés lors de l'initiation du traitement. Ils peuvent être transitoires, mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage.
- Dépression Respiratoire: La morphine peut déprimer le système respiratoire, réduisant la fréquence et la profondeur des respirations.
- Hypotension: En cas d'hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus.
- Troubles respiratoires liés au sommeil: Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, notamment l’apnée centrale du sommeil (ACS) et l’hypoxémie liée au sommeil. L’utilisation d’opioïdes augmente le risque d’ACS de façon dose-dépendante. Chez les patients souffrant d’ACS, il convient d’envisager une diminution de la dose totale d’opioïdes.
- Autres effets: La morphine peut provoquer un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d’Oddi, ce qui augmente la pression intrabiliaire et le risque de symptômes des voies biliaires et de pancréatite. Les analgésiques opioïdes peuvent entraîner une insuffisance surrénale réversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. L’utilisation à long terme d’analgésiques opioïdes peut être associée à une diminution des niveaux d’hormones sexuelles et à une augmentation de la prolactine.
Effets Secondaires Néo-nataux
Les opioïdes administrés à la mère pendant le travail peuvent traverser la barrière placentaire et affecter le nouveau-né.
- Dépression Respiratoire: Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.
- Syndrome de sevrage néonatal : En fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Les nouveau-nés dont la mère a reçu des analgésiques opioïdes en cours de grossesse doivent faire l’objet d’une surveillance afin de détecter les signes de syndrome de sevrage néonatal. On retrouve souvent un syndrome de sevrage néonatal lors de prises prolongées jusqu’à l’accouchement. Il survient à distance de la naissance (de quelques heures à quelques jours) et se manifeste notamment par une irritabilité, des trémulations, un cri aigu et une hypertonie. ·
- Autres effets: Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës.
Risque de Dépendance et de Tolérance
L’utilisation d’analgésiques opioïdes peut être associée au développement d’une dépendance ou d’une tolérance physique et/ou psychologique. Plus l’utilisation du médicament est longue, plus le risque augmente. De même, des doses plus élevées augmentent le risque encouru.
La tolérance et la dépendance physique et/ou psychologique peuvent se développer à la suite de l’administration répétée d’opioïdes tels que la morphine. L’utilisation répétée de la morphine peut entraîner un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO). Une dose plus élevée et une durée plus longue du traitement par opioïdes peuvent augmenter le risque de développer un TUO. L’abus ou le mésusage intentionnelle de morphine peut entraîner un surdosage et/ou le décès.
Avant l’instauration du traitement par morphine et pendant le traitement, les objectifs du traitement et un plan d’arrêt doivent être convenus avec le patient. Avant et pendant le traitement, le patient doit également être informé des risques et des signes de TUO. Les patients devront faire l’objet d’une surveillance pour détecter les signes de consommation excessive de médicaments (par exemple, une demande de renouvellements prématurée), comprenant notamment l’examen des opioïdes et des médicaments psychoactifs concomitants (comme les benzodiazépines).
Interactions Médicamenteuses
Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. La morphine doit être utilisée avec prudence chez les patients qui reçoivent simultanément d’autres neurodépresseurs, y compris des sédatifs ou des hypnotiques, des anesthésiques généraux, des phénothiazines, d’autres tranquillisants, des relaxants musculaires, des antihypertenseurs, de la gabapentine ou de la prégabaline et de l’alcool. Des effets d’interaction entraînant une dépression respiratoire, une hypotension, une sédation profonde ou un coma peuvent se produire si ces médicaments sont pris en combinaison avec les doses habituelles de morphine. L’utilisation concomitante d’opioïdes avec des sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès en raison de l’effet cumulatif dépresseur du SNC. Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. Diminution des concentrations et de l'efficacité de la morphine et de son métabolite actif.
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Un retard et une diminution de l’exposition au traitement par inhibiteur du récepteur plaquettaire P2Y12 par voie orale ont été observés chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu traité par morphine. Cette interaction pourrait être liée à une diminution de la motricité gastro-intestinale et s’appliquer à d’autres opioïdes. La pertinence clinique n’est pas connue, mais les données indiquent un potentiel de réduction de l’efficacité de l’inhibiteur du récepteur P2Y12 chez les patients recevant un traitement concomitant par morphine et par inhibiteur du récepteur P2Y12. Majoration de la dépression centrale.
Alternatives à la Morphine
Compte tenu des effets secondaires potentiels, il est essentiel d'explorer des alternatives à la morphine pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement.
- Analgésie Péridurale: La péridurale est une technique couramment utilisée qui consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural de la colonne vertébrale, bloquant ainsi la transmission de la douleur.
- Méthodes Non Pharmacologiques: Des techniques telles que la relaxation, la respiration contrôlée, l'hypnose et l'acupuncture peuvent également aider à soulager la douleur.
- Autres Analgésiques: En première intention, on recommandera le paracétamol. En seconde intention, on donnera du dextropropoxyphène et de la codéine ou du tramadol ou à la buprénorphine (attention en fin de grossesse). Si la douleur est encontre trop forte, la morphine peut être utilisée quel que soit le terme de la grossesse.
Surveillance et Précautions
L'utilisation de morphine injectable doit s'accompagner d'une surveillance de l'intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d'autant plus rapprochée qu'il s'agit d'une douleur aiguë, que l'instauration du traitement est récente et que la voie est centrale. Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du patient. Avant d'initier un traitement par morphine, il est impératif de s'assurer de l'absence de syndrome occlusif.
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