L'utilisation de Dépakine (valproate de sodium, divalproate de sodium, valpromide) pendant la grossesse est associée à des risques importants pour l'enfant à naître. Cet article explore les avis et les informations essentielles concernant l'utilisation de Dépakine, en particulier en ce qui concerne l'allaitement, tout en tenant compte des risques et des alternatives possibles.
Risques liés à l'utilisation de la Dépakine pendant la grossesse
Plusieurs études ont mis en évidence un risque accru de malformations congénitales et de troubles du développement (intellectuel, comportemental…) chez les enfants nés de mères traitées par l'acide valproïque pendant la grossesse. L'utilisation de ce médicament chez l'adolescente et la femme en âge de procréer ne doit donc être envisagée qu'en cas d'absolue nécessité et une contraception efficace doit être suivie pendant tout le traitement. De plus, il existe un doute sur une augmentation du risque de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants dont le père a été traité par valproate ou dérivé. Bien qu'il n'existe aucune certitude à ce sujet, il est recommandé aux hommes et aux adolescents traités de s'assurer que leur partenaire utilise une contraception efficace et de ne pas faire de don de sperme.
Le valproate est un tératogène puissant entraînant un risque élevé de malformations congénitales et de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero au valproate. Le valproate ne doit pas être utilisé chez les enfants de sexe féminin et les femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres traitements.
Les médicaments les plus tératogènes sont :
- Le valproate de sodium (Dépakine).
- Le phénobarbital (Gardénal, Alepsal) : prévalence de malformations congénitales majeures de 7,1 % avec une nette dose-dépendance (13,7 % de malformations au-delà de 150 mg/j).
- Le topiramate (Epitomax) : 4,28 %, principalement des hypospadias et des fentes labio-palatines sans notion de dose-dépendance à ce jour.
Actuellement, lamotrigine (Lamictal) et lévétiracétam (Keppra) sont les 2 médicaments antiépileptiques les plus recommandés pendant la grossesse sans effet tératogène démontré. Pour les autres antiépileptiques, les données, trop parcellaires, incitent à la prudence (oxcarbazépine, Trileptal ; gabapentine, Neurontin ; prégabaline, Lyrica ; zonisamide, Zonegran ; lacosamide, Vimpat ; pérampanel, Fycompa).
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Dépakine et allaitement : ce qu'il faut savoir
Ce médicament passe faiblement dans le lait maternel. La décision d’allaiter est individuelle, prise conjointement en accord avec la patiente, le neurologue, le gynécologue et le pédiatre. L'allaitement peut être possible en suivant ce type de traitement, mais le bébé doit être suivi également.
Des news de ma sister Alors elle a pris de la dépakine au troisième trimestre de ses grossesses et ce sous strict contrôle médical et a ensuite allaité deux de ses trois enfants 6 et 8 mois en prenant de la dépakine 500 chrono (je suppose que c'est sous suivi et avec l'accord de son neurologue).
Surveillance médicale renforcée
Si l'allaitement est maintenu sous Dépakine, une surveillance médicale renforcée du nourrisson est indispensable. Cette surveillance vise à détecter précocement d'éventuels effets secondaires liés au passage du médicament dans le lait maternel.
Alternatives thérapeutiques et planification de la grossesse
La grossesse est possible chez les femmes épileptiques. Elle doit à tout prix être programmée, une contraception adaptée est donc souhaitable en attendant. Le but de cette programmation est d’optimiser au mieux le traitement antiépileptique et de réduire le risque de malformations fœtales pour le bébé à naître. La grossesse fera l’objet d’un suivi échographique et biologique renforcé.
Toute jeune femme épileptique en âge de procréer doit être interrogée sur un éventuel projet de grossesse. En cas de désir avéré, les maîtres mots sont programmation et information, avec si possible orientation du couple vers une consultation préconceptionnelle spécifique aux patientes épileptiques ou au minimum vers un neurologue.
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Changement d'antiépileptique
Changer d’antiépileptique. Programmer la grossesse 4 à 6 cycles après la dernière prise. Ne pas arrêter brutalement (risque de récidive de crise, d’aggravation, d’état de mal épileptique ou même de mort subite…), mais baisser par paliers successifs (par exemple 1/2 comprimé de 500 mg en moins tous les 7 à 14 jours jusqu’à l’arrêt) en ajoutant des doses croissantes du nouvel antiépileptique (choisi par le neurologue). Substitution sous surveillance clinique et si possible EEG pour évaluer les risques de crise et les précautions nécessaires (conduite automobile, sport, natation non surveillée…).
Programmer la grossesse pour arrêter les médicaments les plus tératogènes, Dépakine notamment. Une supplémentation par acide folique (5 mg/j) est préconisée dès la période préconceptionnelle. Le valproate de sodium est à bannir pendant la grossesse.
Rôle des professionnels de santé
Le rôle des médecins est fondamental pour informer et accompagner ces patientes en désir de grossesse ou déjà enceintes. Une collaboration optimale entre médecin généraliste, neurologue et obstétricien est indispensable.
Restrictions d'utilisation et conditions de délivrance de la Dépakine
Ces données ont conduit l’Ansm à une restriction d’utilisation du valproate ou de toutes les spécialités en contenant : Dépakine (valproate de sodium), Dépakote (divalproate de sodium), Dépamide (valpromide), Micropakine (valproate de sodium + acide valproïque) et génériques chez la fillette et chez les femmes en âge de procréer.
Depuis juin 2015, la prescription de toutes ces spécialités est réglementée : initiation réservée aux neurologues, psychiatres ou pédiatres après un accord de soins signé tout à la fois par le médecin initiateur et par la patiente (ou son représentant légal), renouvellement de prescription (sans accord de soin) autorisé ensuite pour les médecins généralistes mais durant une période n’excédant pas 1 an, renouvellement annuel de l’accord de soins par l’un des trois spécialistes autorisés, ce document signé étant requis pour la délivrance du médicament par le pharmacien.
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Chez les femmes, l'utilisation du valproate, qu'il soit en monothérapie ou en polythérapie avec d’autres antiépileptiques, est fréquemment associée à des issues de grossesses anormales. Les données disponibles montrent un risque accru de malformations congénitales majeures et de troubles.
Afin d’aider les professionnels de santé et les patientes à éviter toute exposition fœtale au valproate, le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché leur fournit des documents d’information visant à renforcer les mises en garde relatives à la tératogénicité (malformations congénitales) et foetotoxicité (troubles neuro-développementaux) du valproate et de délivrer des recommandations aux femmes en âge de procréer concernant l’utilisation de valproate, ainsi que des détails sur le programme de prévention de la grossesse. Une carte patiente et une brochure d’information patiente doivent être fournies à toutes les patientes qui utilisent du valproate.
Effets secondaires et surveillance
Prévenez le médecin qui prescrit ce médicament si vous êtes susceptible de souffrir de troubles métaboliques, tels qu’un « déficit en carnitine palmitoyltransférase », ou si vous êtes susceptible d’avoir une carence d’apport en carnitine, présente dans la viande rouge et les produits laitiers.
Une hépatite peut très rarement survenir pendant le traitement, le plus souvent pendant les 6 premiers mois, et principalement chez les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans présentant une épilepsie grave. Une augmentation du risque de dépression et de comportement suicidaire a été observée chez les patients traités par antiépileptiques. Les causes de cette augmentation ne sont pas connues et le risque ne peut être exclu avec ce médicament. La survenue d'idées morbides ou de signes de dépression (changement d'humeur, détachement affectif, difficultés de concentration…) doit être rapidement signalée à votre médecin.
Des idées et comportements suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des antiépileptiques dans plusieurs indications. Une méta-analyse d'essais randomisés, contrôlés versus placebo portant sur des antiépileptiques a également montré une légère augmentation du risque d'idées et de comportements suicidaires. Par conséquent les patients doivent être étroitement surveillés pour tout signe d'idées et de comportements suicidaires et un traitement approprié doit être envisagé.
Le valproate peut déclencher ou aggraver des signes cliniques de la maladie mitochondriale sous-jacente causée par des mutations de l’ADN mitochondrial ainsi que du gène nucléaire codant l’enzyme mitochondriale polymérase γ (POLG). Notamment, des cas d’insuffisance hépatique aiguë induite par le valproate et des décès liés ont été signalés à un taux plus élevé chez les patients présentant des syndromes héréditaires neurométaboliques causés par des mutations du gène POLG, par ex. le syndrome d’Alpers-Huttenlocher.
Surveillance hépatique
Une surveillance des fonctions hépatiques doit être effectuée avant le début du traitement et régulièrement pendant les 6 premiers mois du traitement, en particulier chez les patients à risque. En cas de modification des traitements associés connus pour leur toxicité hépatique (augmentation de la dose ou nouveau traitement), la surveillance hépatique biologique doit être mise en place de nouveau (voir également la rubrique Interactions sur le risque d'atteinte hépatique avec les dérivés salicylés, les autres anticonvulsivants incluant le cannabidiol). Parmi les examens classiques, les tests reflétant la synthèse protéique et notamment le TP (taux de prothrombine) sont les plus pertinents.
Pancréatite
Des cas de pancréatites dont l'évolution est parfois mortelle ont été très rarement rapportés. Ils peuvent s'observer quels que soient l'âge et l'ancienneté du traitement, les jeunes enfants paraissant particulièrement exposés à ce risque. En cas de syndrome douloureux abdominal aigu comme en cas de manifestations digestives à type de nausées, vomissements et/ou anorexie, il faut savoir évoquer le diagnostic de pancréatite et en cas d'élévations des enzymes pancréatiques, interrompre le traitement en mettant en place les mesures thérapeutiques alternatives qui s'imposent.
Interactions médicamenteuses
L’administration d’acide valproïque en association à des carbapénèmes a entraîné une diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque de l’ordre de 60 à 100 % en environ deux jours. En raison de l'apparition rapide et de l'importance de la diminution des concentrations plasmatiques, l’administration simultanée de carbapénèmes chez des patients stabilisés sous acide valproïque ne pouvant être surveillée doit donc être évitée.
Le traitement concomitant par valproate et clozapine peut augmenter le risque de neutropénie et de myocardite induite par la clozapine. Les œstrogènes sont des inducteurs des isoformes de l’UDP-Glucuronosyl Transférase (UGT) impliquées dans la glucuro-conjugaison du valproate et peuvent augmenter sa clairance ; ceci pourrait entraîner une diminution de la concentration sérique du valproate et potentiellement une diminution de son efficacité.
L'utilisation en association à du cannabidiol accroit l'incidence de l'augmentation des transaminases. Une surveillance hépatique adaptée doit être effectuée lorsque le valproate est utilisé en association à d'autres anticonvulsivants potentiellement hépatotoxiques, y compris le cannabidiol.
Expériences des patients
J'ai été sous dépakine durant plus de 20 ans, j'ai eu des effets secondaires au début du traitement et à l'augmentation des doses mais ce traitement stabilise bien mon épilepsie (myoclonique juvénile). C'est le médicament qui m'a le mieux équilibré et m'a occasionné le moins d'effets secondaire. Je l'ai arrêté deux fois, lors de ma première grossesse et maintenant pour la deuxième. Je pense le reprendre après car le Keppra que je prends actuellement m'occasionne trop d'effets secondaires très néfastes pour ma vie de famille, mon travail…
Depuis mes 14 ans je souffre d'épilepsie. j'ai essayé bien des médicaments sans résultat. depakine en forte dose agit le mieux de tous mais ce n'est pas aussi parfait que je ne souffre plus d'épilepsie.
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