La Procréation Médicalement Assistée (PMA) représente un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Ces techniques ont connu un essor considérable depuis la naissance de Louise Brown en 1978, le premier bébé issu d'une fécondation in vitro (FIV). La PMA est une réponse médicale à l'infertilité des couples, avec une finalité strictement thérapeutique, comme l'exprime le projet de loi sur la bioéthique.
Comprendre l'Infertilité et le Rôle de la PMA
L'infertilité est définie comme l'incapacité d'un couple à concevoir un enfant après un minimum de deux ans de rapports normaux sans contraception. Elle peut être due à des anomalies de l'appareil génital ou de son fonctionnement chez l'homme et/ou chez la femme. Dans environ un cas sur dix, aucune cause n'est identifiée, on parle alors de stérilité idiopathique. La PMA intervient lorsque les étapes clés de la conception (ovulation, fécondation, nidation) sont compromises.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Les techniques de PMA répondent à deux situations principales :
- Absence ou déficience grave des spermatozoïdes : Nécessite le recours à un don de sperme. L'insémination artificielle avec donneur (IAD) est alors pratiquée.
- Absence ou obstruction des trompes de Fallope : Empêche la rencontre des gamètes dans les voies naturelles. La fécondation in vitro (FIV) est la technique privilégiée.
L'Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle (IA) est indiquée principalement dans les cas d'infécondité d'origine masculine. Elle consiste à déposer le sperme, frais ou congelé, dans le col de l'utérus au moment de l'ovulation. L'insémination peut être réalisée avec le sperme du conjoint (après amélioration de sa qualité) ou avec le sperme d'un donneur. L'expérience montre que la majorité des grossesses surviennent lors des premières tentatives. Au-delà d'un certain nombre de cycles infructueux, la FIV avec donneur (FIV-D) peut être proposée.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) consiste à réunir un ovule et un spermatozoïde dans une éprouvette, puis à réimplanter l'embryon obtenu dans l'utérus. La FIV se déroule en plusieurs étapes :
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- Stimulation ovarienne : Administrer un traitement de stimulation ovarienne pour optimiser les chances de fécondation. Ce traitement permet de favoriser le développement de plusieurs follicules en même temps.
- Recueil des gamètes : Les spermatozoïdes sont obtenus par recueil de sperme après masturbation. Les ovules sont obtenus par ponction des ovaires, sous anesthésie locale ou générale.
- Fécondation in vitro : Les spermatozoïdes et les ovules sont mis en contact dans l'éprouvette.
- Transfert d'embryon : L'embryon est transféré dans l'utérus.
La FIV peut faire intervenir les gamètes du couple ou, en cas de besoin, un don de sperme, d'ovocytes ou d'embryons.
Stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape importante lorsque l’on s’engage dans un parcours PMA. En effet, ce traitement permet d’optimiser les chances de fécondation lors d’une FIV ou d’une insémination, de favoriser le développement de plusieurs follicules en même temps.Au-delà du type de PMA, d’autres caractéristiques vous concernant auront aussi un impact sur le traitement qui vous sera proposé, par exemple :
Le traitement, sa durée, ainsi que la fréquence du suivi (échographies et des dosages sanguins hormonaux) sera ainsi totalement personnalisé afin d’optimiser les chances de réussite de la PMA. Il existe plusieurs types de médicaments hormonaux qui agissent lors du blocage de l’ovulation, pour la stimulation des ovaires et pour la préparation de l’endomètre.
La stimulation ovarienne peut commencer par une étape de préparation avec l’administration d’un traitement pour bloquer l’ovulation. Les médicaments utilisés sont des analogues de la GnRH de type agoniste ou antagoniste. La GnRH est une hormone produite par le cerveau. Elle contrôle la sécrétion des hormones FSH (associées au cycle menstruel et au développement des ovocytes) et LH (contrôlent l’ovulation).
Un agoniste est une substance qui produit les mêmes effets - ou au moins en partie - que sa substance de référence. Un antagoniste est, au contraire, une substance qui inhibe - ou inhibe en partie - l’effet habituel de la substance de référence. Ici, ce sera la GnRH. Le mode d’action de ces deux types de médicaments (agoniste et antagoniste) est opposé mais la finalité reste la même : ils permettent, en effet, de bloquer le cycle ovarien dans le but de contrôler le développement des follicules au même rythme.
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Cette étape a pour but de stimuler les ovaires et donc la croissance des follicules afin d’obtenir plusieurs ovocytes. Elle est réalisée à l’aide d’hormones, appelées gonadotrophines. La hCG a notamment pour rôle la production du placenta durant la grossesse. Lors d’un cycle menstruel normal, les gonadotrophines ont pour rôle le développement d’un seul follicule afin qu’il mature en ovocyte, dans le but d’une future fécondation. La hCG sera administrée dans un second temps et a pour but de déclencher l’ovulation. Votre rendez-vous pour la ponction des ovocytes ou l’insémination aura lieu dans les 36 heures suivant l’injection de hCG.
Tout d’abord, il faut savoir que l’endomètre est la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus où se réalise la nidation (l’implantation de l’embryon). Ainsi, les échecs d’implantation peuvent laisser envisager la possibilité qu’il soit trop fin. En général, on considère qu’il doit se situer entre 7 et 10 mm. En cas de FIV ou d’IIU, un traitement pour préparer l’endomètre peut être conseillé selon les cas. Il se compose de médicaments contenant des œstrogènes (croissance de l’endomètre) et de la progestérone (maturation de l’endomètre). S’il vous est recommandé, cette étape a lieu après la ponction ovocytaire ou l’insémination (renvoi vers article 2.2 Le parcours PMA). Ce traitement n’est pas obligatoire, il est aussi possible de laisser l’endomètre se préparer naturellement avec une hormone : l’œstradiol. Discutez-en avec votre médecin !
Conservation des Gamètes
Le sperme peut être conservé par congélation dans l'azote liquide à − 196 °C. Les "banques de sperme" existent depuis 1963 aux États-Unis et au Japon, et depuis 1973 en France (Centres d'étude et de conservation du sperme [Cecos]). La technique de congélation ultra-rapide des ovocytes est également autorisée.
Évolution Législative et Bioéthique de la PMA en France
Les techniques de PMA ont été encadrées par des lois, dites lois Bioéthique, à partir du début des années 1990. La législation relative à la PMA est fixée par les lois Bioéthique du 29 juillet 1994. Ces lois ont connu plusieurs modifications, reflétant les avancées techniques et les évolutions sociétales.
Les Lois Bioéthique de 1994
Les lois de 1994 ont posé les principes fondamentaux de la PMA, notamment :
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- La PMA est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple et a pour objet exclusif de remédier à une stérilité médicalement constatée.
- L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins 2 ans, et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination.
- L'assistance médicale à la procréation avec « tiers donneur » ne peut être pratiquée que comme ultime indication lorsque la procréation médicalement assistée à l’intérieur du couple ne peut aboutir.
- Un embryon humain ne peut être conçu ni utilisé à des fins commerciales ou industrielles.
- La conception in vitro d’embryons humains à des fins d’étude, de recherche ou d’expérimentation est interdite de même que toute expérimentation sur l’embryon.
- En cas de procréation médicalement assistée avec « tiers donneur », aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de la procréation et qu’aucune action en responsabilité ne peut être exercée à l’encontre du donneur.
Les Révisions Ultérieures des Lois Bioéthique
Plusieurs révisions des lois Bioéthique ont eu lieu, notamment en 2004, 2011 et 2013. Ces révisions ont porté sur des questions telles que la recherche sur l'embryon, la conservation des gamètes et des embryons, et l'accès à la PMA pour les couples homosexuels et les femmes seules.
La loi de 2011 a mis à jour la définition de la PMA et a réaffirmé la corrélation entre la PMA et l'infertilité, tout en adaptant la règle en la matière à l'avènement du pacte civil de solidarité.
La loi du 6 août 2013 a modifié la loi de bioéthique de 2011. Le texte prévoit de passer du régime d’interdiction de la recherche sur l’embryon avec dérogation à une autorisation encadrée. Les recherches pourront être menées à partir d’embryons surnuméraires conçus dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (fécondation in vitro), ne faisant plus l’objet d’un projet parental, après information et consentement écrit du couple concerné.
La PMA pour Toutes
La loi bioéthique a été promulguée ce mardi au Journal officiel. Le Conseil constitutionnel avait rejeté jeudi les recours déposés par des députés LR et UDI, après le vote définitif de la loi au Parlement le 29 juin.
L'Assemblée nationale a adopté définitivement mardi le projet de loi de bioéthique et sa mesure phare d'ouverture de la PMA à toutes les femmes.
Ce vote marque la fin d'un long parcours législatif. L'Assemblée nationale a adopté en dernière lecture ce mardi l'ouverture de la PMA aux lesbiennes et aux femmes célibataires. Une réforme de société qui a été freinée plus d'une fois.
Les textes d'application de la loi ont été préparés afin "que des premiers enfants puissent être conçus avant la fin de l'année 2021", a promis le ministre de la Santé Olivier Véran
Enjeux Éthiques et Sociaux de la PMA
La PMA soulève de nombreuses questions éthiques et sociales, notamment :
- L'accès à la PMA pour les différents types de couples et de personnes.
- Le statut de l'embryon.
- L'anonymat des donneurs de gamètes.
- Les conséquences psychologiques et sociales pour les enfants nés de PMA.
Ces questions font l'objet de débats importants au sein de la société et sont prises en compte par le législateur lors de la révision des lois Bioéthique. Le Conseil d’État, dans son étude rendue publique en juillet 2018, posait d’emblée trois principes à respecter dans la révision à venir des lois bioéthiques : dignité, liberté, solidarité.
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