Chaque déficit en facteur de la coagulation doit être analysé séparément car ils ont tous leurs spécificités. D’une manière générale et du fait de leur rareté, ces déficits sont souvent mal connus et insuffisamment diagnostiqués, ce qui peut occasionner un retard dans leur prise en charge. Cet article vise à explorer les risques associés au déficit en facteur V dans le contexte de l'anesthésie péridurale, tout en offrant un aperçu global des déficits rares en facteurs de coagulation.
Déficits Rares en Facteurs de la Coagulation : Généralités
Les déficits rares en facteur de la coagulation sont des anomalies héréditaires de la coagulation qui surviennent quand un ou plusieurs facteurs de coagulation (facteurs I, II, V, V+VIII, VII, X, XI ou XIII) sont absents ou ne fonctionnent pas correctement. Il existe plusieurs facteurs de la coagulation souvent dénommés par un numéro parfois par un nom (facteurs I ou fibrinogène, II ou prothrombine, V, VII, VIII ou antihémophilique A, IX ou antihémophilique B, X, XI, XII, XIII). Les déficits rares en facteur de la coagulation rencontrés dans les maladies hémorragiques constitutionnelles sont des anomalies héréditaires qui surviennent quand un ou plusieurs de ces facteurs sont absents ou ne fonctionnent pas correctement.
Épidémiologie et Transmission
L’épidémiologie, c’est à dire ici la fréquence, des déficits rares en facteurs de la coagulation est peu connue. Leur transmission est habituellement autosomique récessive (les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre) mais une transmission autosomique dominante du gène défectueux par un seul parent est possible pour certains déficits (par exemple, hypofibrinogénémie ou dysfibrinogénémie).
Symptomatologie et Traitement
La symptomatologie, c’est à dire les signes hémorragiques sont variables et globalement corrélés avec le taux du facteur déficitaire. Toutefois, pour certains déficits (par exemple, le déficit en facteur XI) une telle corrélation n’est pas évidente. Le traitement consiste dans la mesure du possible à apporter au patient le facteur de coagulation déficitaire. Ces concentrés de facteur de coagulation sont produits à partir de plasma humain et traités pour éliminer des virus tels que le VIH et ceux de l’hépatite B et C. Il existe aussi une préparation de facteur recombinant VIIa en laboratoire, sans recours au plasma humain. D’autres possibilités thérapeutiques existent comme l’administration de concentrés de complexe prothrombique (CCP) qui contiennent les facteurs II, VII, IX et X, ou l’administration de plasma frais congelé (PFC), de préférence viro-inactivé, qui contient tous les facteurs de la coagulation. On peut aussi utiliser des antifibrinolytiques comme l’acide tranexamique qui limitent le saignement en inhibant l’étape de la fibrinolyse (dissolution du caillot de fibrine). Ces médicaments sont utilisés en particulier lors de certaines situations cliniques spécifiques (par exemple, soins dentaires ou saignements menstruels excessifs). En cas de ménorragies, un traitement hormonal par contraception orale est proposé.
Déficit en Facteur V : Spécificités
Le déficit en facteur V est une anomalie de la coagulation qui peut présenter des défis particuliers dans le contexte d'une péridurale. Il s’agit d’un déficit rare. La maladie touche aussi bien les hommes que les femmes. Elle peut se déclarer à tout âge mais en général les formes les plus sévères se manifestent tôt dans l'enfance. Les manifestations les plus fréquentes sont les épistaxis, ecchymoses, saignements des muqueuses, saignements des tissus mous et hémarthroses. Les patients peuvent aussi souvent présenter des saignements abondants et prolongés après chirurgie, un accouchement ou un traumatisme. Les ménorragies sont fréquentes chez les femmes. Dans les formes sévères, il existe un risque accru d'hémorragies intracrâniennes, pulmonaires ou gastro-intestinales. Le diagnostic se base sur l'allongement du temps de Quick et du temps de céphaline activée et d'une diminution du taux de facteur V dosé par la thromboplastine. Les concentrés en FV ne sont pas disponibles, le plasma frais congelé (PFC) est donc le seul traitement disponible s'il faut corriger le déficit.
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Impact sur la Coagulation et Risque Hémorragique
Le facteur V joue un rôle essentiel dans la cascade de coagulation. Un déficit peut entraîner un risque hémorragique accru, particulièrement lors d'interventions invasives comme la pose d'une péridurale.
Prise en Charge et Prévention
Avant de réaliser une péridurale chez une patiente présentant un déficit en facteur V, une évaluation approfondie du taux de facteur V est indispensable. La décision de procéder à l'anesthésie péridurale doit être prise en concertation avec un hématologue et un anesthésiste, en tenant compte du risque hémorragique individuel.
Déficit Combiné des Facteurs V et VIII
Cette anomalie de la coagulation résulte d’une baisse concomitante des facteurs V et VIII. Elle est due à un défaut du passage des facteurs V et VIII dans la circulation et non pas à un défaut de synthèse. Les symptômes hémorragiques sont généralement modérés et rarement spontanés. Le traitement consiste à administrer un concentré en facteur VIII ou du PFC (contenant à la fois le facteur VIII et le facteur V). La desmopressine est parfois une alternative.
Anesthésie Péridurale : Risques et Précaution
L'anesthésie péridurale, une technique couramment utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement, implique l'injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural de la colonne vertébrale. Si cette procédure est généralement sûre, elle comporte des risques, notamment hémorragiques, qui peuvent être exacerbés en présence d'un déficit en facteur V.
Risques Hémorragiques et Formation d'Hématomes
La ponction péridurale peut endommager des vaisseaux sanguins, entraînant un saignement. Chez les patients présentant un déficit en facteur V, ce saignement peut être plus important et prolongé, augmentant le risque de formation d'un hématome péridural. Un hématome peut comprimer la moelle épinière et provoquer des complications neurologiques graves, telles qu'une paralysie.
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Évaluation Pré-Procédurale et Mesures de Précaution
Une évaluation hématologique complète est essentielle avant de réaliser une péridurale chez une patiente présentant un déficit en facteur V. Cette évaluation doit comprendre une mesure précise du taux de facteur V et d'autres tests de coagulation.
Si le taux de facteur V est significativement bas, il peut être nécessaire de corriger le déficit avant de procéder à la péridurale. Cela peut être réalisé par l'administration de plasma frais congelé (PFC), qui contient tous les facteurs de coagulation, y compris le facteur V.
Pendant la procédure, l'anesthésiste doit utiliser une technique méticuleuse pour minimiser le risque de lésion vasculaire. Une surveillance étroite de la patiente est également nécessaire après la pose de la péridurale pour détecter tout signe de saignement ou de compression médullaire.
Autres Déficits Rares en Facteurs de la Coagulation
Il existe d'autres déficits rares en facteurs de la coagulation, chacun ayant ses propres spécificités et implications cliniques :
- Déficit en Fibrinogène : La symptomatologie est très hétérogène et dépend du sous-type d’anomalie du fibrinogène ainsi que du taux du fibrinogène. En cas d’afibrinogénémie (absence complète de fibrinogène), les saignements sont fréquents, souvent dès la naissance et parfois très graves comme les hémorragies du système nerveux central. Ces patients peuvent présenter aussi des retards de cicatrisation et des complications au niveau de la rate. Les patients souffrants d’hypofibrinogénémie (baisse du taux de fibrinogène) ne présentent habituellement pas de saignements spontanés mais plutôt des saignements secondaires à des traumatismes ou lors d’interventions chirurgicales. Chez les dysfibrinogénémies (fibrinogène présent en quantité suffisante mais anormal) les complications hémorragiques sont généralement légères, principalement au niveau des muqueuses, et de nombreux patients sont asymptomatiques. En cas d’afibrinogénémie et de certaines dysfibrinogénémies, les patients présentent un risque de thromboses veineuses ou artérielles.
- Déficit en Prothrombine (Facteur II) : Il s’agit d’un déficit très rare dû soit à une anomalie quantitative (baisse du taux de la prothrombine), soit à une anomalie qualitative (prothrombine en quantité suffisante mais anormale). La symptomatologie hémorragique est corrélée au taux du facteur II mais inhabituelle dans l’anomalie qualitative. Généralement les saignements surviennent au niveau des muqueuses ou dans les articulations, les hémorragies du système nerveux central étant rares.
- Déficit en Facteur VII : Les symptômes hémorragiques sont généralement légers voire absents et affectent principalement les muqueuses (saignements du nez ou de bouche, ecchymoses). Toutefois des saignements du système nerveux central ont été observés et les déficits sévères peuvent se manifester dès la période néo-natale. En cas de complications hémorragiques, le traitement consiste à administrer du PFC.
- Déficit en Facteur X : La symptomatologie hémorragique dépend du taux de facteur X. Les déficits sévères présentent des complications hémorragiques dès la naissance tels que des saignements au niveau du cordon ombilical ou des hémorragies du système nerveux central. Le traitement habituel est un CCP ou du PFC mais il existe un concentré de facteur IX qui contient du facteur X en quantités connues.
- Déficit en Facteur XI : Il s’agit d’un déficit rare, cependant sa prévalence peut être élevée chez certaines populations. Il n’y a que très peu de corrélation entre le taux du facteur XI et le risque d’hémorragie; en effet, même des déficits sévères peuvent être asymptomatiques. Les symptômes hémorragiques surviennent principalement dans des tissus avec une activité fibrinolytique augmentée (par exemple, le système urinaire ou la sphère ORL). Les saignements post-opératoires sont fréquents. Le traitement consiste principalement en l’administration d’agents antifibrinolytiques et parfois en l’administration d’un concentré en facteur XI.
- Déficit en Facteur XIII : Il s’agit d’un déficit très rare. La symptomatologie hémorragique est sévère avec une survenue fréquente de saignements du cordon ombilical à la naissance et d’hémorragies dans le système nerveux central en cas de déficit majeur. Des problèmes de cicatrisation et de pertes fœtales sont rapportés, comme en cas d’afibrinogénémie.
- Déficit Combiné des Facteurs Dépendant de la Vitamine K (II, VII, IX, X) : Le déficit combiné des facteurs dépendants de la vitamine K est un déficit très rare dû à une anomalie simultanée des facteurs II, VII, IX et X. Les symptômes sont hétérogènes mais en cas de déficit sévère, il existe un risque augmenté de saignements dès la naissance et d’hémorragies du système nerveux central. Chez certains enfants, ce déficit peut être associé à des anomalies du squelette ou à des pertes auditives.
Thrombophilie et Grossesse : Risques Thromboemboliques
Les accidents thromboemboliques sont une cause majeure de morbidité et de mortalité autour de la grossesse. La grossesse en soi multiplie par 5 ou 6 le risque d’accident thromboembolique par rapport à celui de la même classe d’âge, risque encore aggravé par l’existence d’antécédents familiaux ou par une thrombophilie héréditaire. Si toutes les thrombophilies augmentent le risque d’accident thromboembolique lié à la grossesse, le risque absolu le plus élevé accompagne le déficit en antithrombine (7,3 % en ante-partum, 11,1 % en post-partum), le déficit en protéine C (3,2 % en ante-partum et 4,2 % en post-partum), le déficit en protéine S (0,9 % et 4,2 %). En revanche, le risque absolu ante et post-partum est inférieur à 3 % pour la présence du facteur V de Leiden hétérozygote et/ou les mutations G20210A du gène de la prothrombine hétérozygotes, risque limité aux patientes ayant des antécédents familiaux d’accident thromboemboliques. Ils préconisent une simple vigilance pour les patientes porteuses d'un facteur V de Leiden hétérozygote et/ou d'une mutation G20210A hétérozygote, même en présence d'antécédents familiaux d'accident thromboembolitique (en tenant compte bien entendu des facteurs de risque personnels, comme l'immobilisation ou l'obésité). La thromboprophylaxie est en revanche nécessaire en ante-partum et jusqu'à 6 semaines de post-partum pour celles qui présentent un déficit en antithrombine ou en protéine C et des antécédents familiaux d'accidents thromboembolitiques. Pour celles qui ont une mutation du facteur V de Leiden homozygote, la prophylaxie devrait être proposée en présence d'un antécédent familial et un risque supplémentaire d'accident thromboembolitique. Quant au déficit en protéine S associé à un antécédent familial, il justifie une prophylaxie par HPBM, en post-partum seulement.
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Étude Rétrospective sur les Mutations FV Leiden et FII 20210A
Une étude rétrospective a été conduite chez 208 femmes porteuses d’une thrombophilie héréditaire par mutation hétérozygote du FV ou du FII ou des deux. Le nombre total de grossesses menées à terme était de 406 dont 10 avec prophylaxie antithrombotique. La fréquence des évènements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus grande dans le groupe de femmes ayant les 2 altérations génétiques (17,8 %) que dans le groupe où seul le gène du FII était muté (6,2 %) p = 0.003. En revanche, il n’existait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %). Le risque veineux lié à l’association de ces 2 variétés les plus communes de thrombophilie constitutionnelle est donc plutôt additif que multiplicatif. Néanmoins, la présence d’un antécédent thromboembolique avant la grossesse dans ce groupe FV+FII majorait considérablement le risque thromboembolique (50 %). La fréquence des accidents a été plus grande dans le post-partum que dans l’ante-partum. Il n’a pas été observé de différence significative sur la fréquence des pertes fœtales dans ces 3 groupes, mais cet événement n’était pas un critère de jugement primaire dans cette étude. Ces résultats, recueillis dans un seul centre, permettent de proposer une attitude pour la prophylaxie des accidents chez les 3 groupes de femmes. L’utilisation systématique d’une HBPM n’est pas indiquée pendant la grossesse chez les femmes asymptomatiques ayant une seule mutation. En revanche, elle est justifiée pendant toute la grossesse chez les femmes ayant les 2 mutations et des antécédents de thrombose. Chez celles qui n’ont pas d’antécédent, une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas.
Thrombopénie Induite par Héparine (TIH)
La thrombopénie induite par héparine (TIH) est une pathologie relativement commune d'origine immune pouvant s'accompagner de complications thrombo-emboliques sévères. Elle survient chez les patients traités par héparine non fractionnée (HNF) et son diagnostic doit être évoqué devant une diminution de la numération plaquettaire suite à l'exposition à cet anticoagulant. La fréquence des TIH chez les patients traités par HNF est de 5%. et/ou la survenue de nouvelles complications thrombo-emboliques au cours de l'héparinothérapie. Deux types de TIH sont distingués. La TIH d'origine non immune résulte d'une interaction directe entre les plaquettes et l'héparine (avec agrégation plaquettaire). L'autre type de TIH, d'origine immune, est induit par des anticorps de classe IgG héparine-dépendants qui, après reconnaissance d'un complexe héparine-facteur 4 plaquettaire (F4P), activent les plaquettes via leur récepteur pour le fragment Fc des immunoglobulines, le FcgammaRIIa. Le diagnostic précoce repose sur une surveillance régulière de la numération plaquettaire, en particulier chez les patients traités par HNF. Des tests fonctionnels (agrégation plaquettaire) et immunologiques (identification d'anticorps anti-FP4) permettent de confirmer le diagnostic de la TIH. En raison de l'apparition rapide des complications thrombotiques suite à la chute plaquettaire, la décision d'arrêter l'héparine et de la remplacer par un inhibiteur direct de la thrombine ou un agent diminuant la génération de thrombine devrait être prise avant même d'avoir les résultats des tests biologiques. Le danaparoïde (un héparinoïde), l'argatroban (un inhibiteur direct de la synthèse de thrombine), la lépirudine (forme recombinante d'un inhibiteur direct de la thrombine) sont les traitements anticoagulants de substitution disponibles. Actuellement, la mesure la plus efficace de prévention de la maladie est, si possible, la prise préférentielle d'héparines de bas poids moléculaire (HBPM) plutôt que celle de HNF, car les HBPM sont moins fréquemment associées à la TIH. inhérent à la TIH, car il ne traverse pas la barrière placentaire.
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