Déclenchement de l'accouchement à 39 semaines : Ce que vous devez absolument savoir sur les risques et bénéfices

Le déclenchement artificiel de l'accouchement est une intervention médicale courante qui consiste à provoquer les contractions utérines pour initier le travail. Cette pratique peut être envisagée pour des raisons médicales ou personnelles justifiées. Bien que le déclenchement puisse offrir certains avantages, il est essentiel de comprendre les risques et les bénéfices potentiels avant de prendre une décision.

Introduction

La grossesse dure généralement environ 40 semaines, une période cruciale pour le développement du bébé. Cependant, dans certaines situations, il peut être nécessaire ou souhaitable de déclencher l'accouchement avant terme. Le déclenchement à 39 semaines de grossesse est un sujet de débat, car il peut présenter des avantages potentiels mais aussi des risques. Cet article vise à explorer en profondeur les raisons, les méthodes, les risques et les bénéfices associés au déclenchement de l'accouchement à 39 semaines, afin d'aider les femmes enceintes à prendre des décisions éclairées en collaboration avec leur équipe médicale.

Raisons du déclenchement de l'accouchement

Plusieurs raisons peuvent justifier un déclenchement artificiel du travail. Ces raisons peuvent être classées en deux catégories principales : médicales et de convenance.

Raisons médicales

Le déclenchement pour raisons médicales est envisagé lorsque la poursuite de la grossesse est susceptible d'avoir une incidence négative sur la santé de la mère et/ou du bébé. Voici quelques situations qui peuvent nécessiter un déclenchement :

Dépassement du terme : Si la grossesse dépasse la date prévue du terme de plus de 6 jours, ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l'enfant ou pour la femme enceinte, un déclenchement peut être préconisé. En effet, dépasser le terme peut augmenter les risques d'accident en raison du vieillissement du placenta, qui diminue l'efficacité des échanges entre la mère et le bébé.
Rupture prématurée de la poche des eaux : Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement.
Pathologies maternelles : Certaines conditions médicales chez la mère, comme l'hypertension artérielle induite par la grossesse ou le diabète insulinodépendant, peuvent nécessiter un déclenchement précoce pour protéger la santé de la mère et du bébé. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Bien qu'il n'y ait pas suffisamment de données pour formuler une appréciation définitive, un déclenchement peut être envisagé en cas de RCIU à terme.
Antécédent d'accouchement rapide : Un antécédent d'accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable, afin de mieux contrôler le processus.
Grossesses gémellaires : Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA, ce qui peut justifier un déclenchement.

Raisons de convenance

Le déclenchement pour raisons de convenance est envisagé pour éviter les complications de grossesse, et non par simple "confort" pour la femme enceinte. Par exemple, il est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ».

De plus en plus d'études montrent que ne pas laisser la grossesse se dérouler sur les deux dernières semaines a un véritable intérêt médical : cela réduit le risque de césarienne, de complications mineures ou majeures. Au-delà de 39 semaines, on peut considérer que chaque jour supplémentaire est un jour à risque de complications et, en interrompant la grossesse, on interrompt l'exposition au risque.

Méthodes de déclenchement de l'accouchement

Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher l'accouchement, en fonction de l'état du col de l'utérus (s'il est favorable ou non) et des préférences de l'équipe médicale.

Méthodes mécaniques

Décollement des membranes : Cette méthode consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique de la paroi de l'utérus. Le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l'intérieur du col utérin pour effectuer cette manipulation. Cette technique peut déclencher des contractions dans les 48 heures suivant la manipulation chez certaines femmes. Toutefois, cela ne permet pas déclencher systématiquement l'accouchement.
Rupture artificielle des membranes (RAM) : Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin peut décider de rompre la poche des eaux à l'aide d'un petit crochet. Cette procédure est généralement indolore et peut déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Ballonnet (sonde de Foley) : Cette technique consiste à insérer un petit ballon sous forme de sonde en caoutchouc souple dans le col de l'utérus. Le ballon est ensuite gonflé progressivement avec de l'eau, ce qui exerce une pression sur le col, favorisant sa dilatation et son effacement. Cette méthode n'est généralement pas douloureuse et peut même permettre à la patiente de rentrer chez elle en attendant le début du travail. Toutefois, cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS.

Méthodes pharmacologiques

Prostaglandines : Les prostaglandines sont des hormones qui favorisent la maturation et l'amincissement du col de l'utérus, déclenchant ainsi les contractions. Elles peuvent être administrées sous forme de gel ou de tampon vaginal (tampon Propess) introduit dans le col de l'utérus. Des brûlures vaginales peuvent aussi être ressenties après l'application. Dès lors que le travail a débuté, le tampon est retiré. Les professionnels de santé vont avoir tendance à privilégier cette méthode lorsque le col est immature. Si celui-ci est mature, ils choisiront indifféremment les prostaglandines ou l'ocytocine pour favoriser le déclenchement du travail. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature.
Ocytocine : L'ocytocine est une hormone qui stimule les contractions utérines. Elle est administrée par voie intraveineuse pour déclencher artificiellement les contractions. L'injection d'ocytocine pour déclencher l'accouchement marche que si le col de l'utérus est déjà un peu favorable. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.

Méthodes naturelles

Il existe également des méthodes dites naturelles qui aident à la maturation du col de l'utérus en vue de déclencher l'accouchement. C'est le cas de l'acupuncture, une technique qui consiste à placer des aiguilles sur des points ciblés du corps de la future maman pour enclencher le travail. Par ailleurs, on parle aussi de méthodes de grand-mères pour déclencher un accouchement. "On conseille souvent aux futures mamans de marcher, car la marche provoque un peu de contractions", boire plusieurs fois par jour de la tisane de feuilles de framboisier, prendre un bain chaud, manger épicé… Mais leur efficacité reste à prouver. "Un rapport sexuel peut aider à déclencher l'accouchement. Mais la condition, c'est de ne pas se doucher et de faire en sorte de garder en soi le liquide séminal (qui contient des prostaglandines) pendant au moins deux heures".

Risques du déclenchement de l'accouchement

Le déclenchement de l'accouchement n'est pas sans risques. Il peut provoquer une médicalisation plus importante de l'accouchement. Le travail peut être plus long, plus fatiguant et les contractions, plus douloureuses, pour la future maman. "Un déclenchement d'accouchement peut faire un peu plus mal. Car quand le travail et les contractions commencent spontanément, la douleur vient progressivement et le corps sécrète de l'ocytocine (hormone qui stimule les contractions, ndlr) mais également de l'endorphine (surnommée hormone du bonheur, ndlr), comme de la morphine naturelle qui permet de gérer la douleur.

Parfois le déclenchement ne marche pas, le col n'a pas bougé donc il y a un risque de césarienne. Dans d'autres cas, la future maman ressent trop de contractions d'un coup, on parle alors d'hypercinésie de fréquence. Tout déclenchement nécessite une surveillance de la femme enceinte, mais aussi du fœtus.

De plus, un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.

Bénéfices du déclenchement de l'accouchement à 39 semaines

Selon une étude de chercheurs grecs, déclencher l'accouchement chez une femme enceinte de 39 semaines peut avoir certains bénéfices. Le ratio bénéfices/risques lié au déclenchement de l’accouchement à 39 semaines d’aménorrhées (SA) par rapport à une attitude expectative, c’est-à-dire la poursuite de la grossesse, penche plutôt en faveur des bénéfices si l’on consulte les données existantes.

Un consensus établi le moment « optimal » de l’accouchement à partir de 39 SA, sur la base de larges études récentes de cohortes montrant que la morbidité néonatale diminue progressivement avec l’avancée en âge gestationnel, jusqu’à un nadir à 38-39 SA.

Parmi les études retenues, une étude a montré qu’une prise en charge expectative augmentait significativement le risque de décès infantile à partir de 39 SA chez les femmes de 35 ans et plus (15,2 vs 10,9/10.000, p<0,05) et chez les femmes plus jeunes (21,3 vs 18,8, p<0,05). L’accouchement à 39 SA minimise le risque de mortalité fœtale et infantile dans les deux groupes. Une autre étude de cohorte a montré que le risque de mortinatalité à terme lors d’une prise en charge expectative serait similaire à celui de l’accouchement jusqu’à 38 SA mais serait plus élevé ensuite.

Les conclusions de l’étude ARRIVE affirment que le déclenchement de l’accouchement permettrait de réduire la fréquence de la césarienne. L’étude montre qu’une césarienne est évitée lorsqu’on applique à 28 femmes le protocole « intention de déclencher à 39 SA ».

Déclencher l’accouchement permettrait non seulement de réduire le risque de césarienne mais également de prévenir l’hypertension chez la maman et le risque de soutien respiratoire chez le nourrisson.

« Le déclenchement électif du travail dans les grossesses simples non compliquées à partir de 39 semaines de grossesse n’est pas associé à des complications maternelles ou périnatales » résume l’étude publiée sur le site Obstretrics & Gynaecology qui rassemble les recherches issues de la communauté des gynécologues.

« Nous disposons désormais de suffisamment de données sur des grossesses uniques simples pour soutenir que le déclenchement du travail à partir de 39 semaines de gestation semble une option sûre et potentiellement bénéfique pour les femmes » a expliqué sur Wiley le Dr Alexandros Sotiriadis, principal auteur de l’étude.

Aspects émotionnels et psychologiques

Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite.

Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.

Durée du déclenchement

La durée pour accoucher après un déclenchement est variable d'une femme à l'autre. En général, l'accouchement se fait entre 24 heures et 48 heures après le début du déclenchement.

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Déclenchement de l'accouchement à 39 semaines : Risques et Bénéfices