Le déclenchement de l'ovulation est une étape cruciale dans les protocoles de fécondation in vitro (FIV). L'utilisation de médicaments comme le Decapeptyl joue un rôle essentiel dans la synchronisation et l'optimisation de ce processus. Cet article explore en détail les différents protocoles impliquant le Decapeptyl, leurs avantages, leurs inconvénients, et les critères de choix pour une approche individualisée.
Introduction aux Protocoles de Stimulation Ovarienne
Le choix d'un protocole de stimulation ovarienne est un élément clé du traitement de FIV. La réponse ovarienne est un facteur pronostique majeur de succès. Bien que l'âge soit un facteur en soi, la réponse au traitement de stimulation est plus directement corrélée aux taux de grossesse. Le médecin doit donc proposer le protocole le plus adapté à chaque patiente, en tenant compte des réponses aux traitements antérieurs pour éviter de répéter des protocoles inefficaces. L'ère où toutes les patientes recevaient un protocole avec agoniste retard est révolue ; la prescription doit être individualisée.
Les Protocoles avec Agonistes du GnRH (GnRH-a)
Avant l'arrivée des antagonistes du GnRH, les protocoles avec GnRH-a représentaient plus de 90 % des protocoles utilisés en FIV. Les GnRH-a permettent d'éviter les ovulations prématurées et facilitent la programmation des cycles, essentielle pour les centres importants. Ils augmentent également les taux de grossesse grâce à l'augmentation du nombre d'ovocytes. On distingue deux types de protocoles utilisant les GnRH-a : les protocoles courts et les protocoles longs. En France, la Triptoréline est principalement utilisée sous forme retard (Decapeptyl 3 mg®) ou rapide (Decapeptyl 0,1 mg®).
Protocole Long avec Decapeptyl
Le protocole long implique un blocage de la fonction ovarienne réalisé au 20ème jour du cycle par Synarel (spray nasal) ou Decapeptyl (injection sous-cutanée). Ces traitements doivent être poursuivis jusqu’au déclenchement. Lorsque les règles surviennent sous Synarel ou Decapeptyl, il est impératif de prévenir le médecin afin de programmer le premier monitorage. Il ne faut jamais débuter les injections des autres produits avant ce premier monitorage. Après validation médicale, les injections de gonadotrophines (Gonal, Puregon, Menopur, Fertistart, Fostimon, Rekovelle) peuvent être initiées.
Dans ce protocole, on attend la désensibilisation de l'hypophyse pour débuter le traitement. Une fois cette désensibilisation obtenue, le démarrage du traitement peut intervenir au moment choisi par le clinicien. L'absence de sécrétion de FSH empêche toute croissance folliculaire, et c'est l'administration exogène de gonadotrophines qui initie le cycle. Le protocole long peut être réalisé avec des GnRH-a d'action rapide (injections quotidiennes) ou retard (forme à libération prolongée).
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Le début du blocage peut être proposé en début de phase folliculaire ou en fin de phase lutéale. En début de phase folliculaire, l'agoniste doit être débuté aussi tôt que possible pour éviter la formation de kystes due à l'absence de pic de LH. Il est recommandé de ne pas démarrer les injections au-delà du 4e jour du cycle. En phase lutéale, l'agoniste doit être administré à partir du 20e jour du cycle pour une désensibilisation plus rapide (10 à 15 jours).
Les deux inconvénients majeurs des démarrages en phase lutéale sont le risque théorique de grossesse avec administration de GnRH-a, et le fait qu'en cas de cycles irréguliers ou longs, le 20e jour du cycle n'est pas toujours en phase lutéale. On peut s'assurer que la patiente est en phase lutéale par la réalisation d'un dosage de progestérone (> 2ng/ml).
Il est aujourd'hui clairement établi que la dose de GnRH-a influence la réponse ovarienne. Des études ont montré que la diminution de la dose d'agoniste utilisée permet d'améliorer la réponse ovarienne. L'utilisation d'un protocole débuté en phase lutéale réduit de plus la durée de traitement par GnRH-a et semble donner une réponse ovarienne meilleure.
Protocole Court avec Decapeptyl
Le protocole court utilise le "flare-up", une élévation endogène de FSH induite par l'administration d'un GnRH-a, avant de prendre le relai par l'administration de gonadotrophine exogène. L'agoniste est donné du 2e au 9e jour du cycle et les gonadotrophines à partir du 4e jour. L'effet de désensibilisation du GnRH-a persiste au-delà du 7e jour, permettant de mener le protocole de stimulation à terme sans poursuivre l'administration.
Un des inconvénients majeurs du protocole court est qu'il démarre au début du cycle et que la programmation est impossible. L'administration d'une pilule ou de progestatifs en fin de phase lutéale du cycle précédent permet de prolonger artificiellement le cycle et de programmer le début du traitement.
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Protocole Agoniste Faible Dose
Ce protocole débute les injections de GnRH-a en fin de phase lutéale (J20) et diminue par deux ou quatre la dose quotidienne d'agoniste. Ces injections sont poursuivies jusqu'au déclenchement à la même dose. Des études ont montré que les schémas avec paliers n'avaient pas d'intérêt.
Protocole Pilule et Agoniste du GnRH-a
Ce protocole de double blocage est intéressant chez les femmes à risque élevé de réponse forte. La patiente débute par une pilule administrée à partir du premier jour des règles pendant 24 à 28 jours. Au 20e jour du cycle, un protocole GnRH-a phase lutéale avec produits rapides est débuté. Il existe une dizaine de jours pendant lesquels la patiente prend simultanément la pilule et l'agoniste. Le reste du schéma est classique à l'arrêt de la pilule.
Protocole Agoniste Micro-dose
Le protocole agoniste micro-dose ressemble au protocole court mais utilise des micro-doses (20 μg) injectées deux fois par jour pendant 7 jours. Ces micro-doses provoqueraient des micro-flare-up et ce protocole donnerait de bons résultats chez les mauvaises répondeuses.
Protocoles avec Antagonistes
Les antagonistes du GnRH entraînent un effondrement immédiat de LH et FSH, sans induire de flare-up. Ils peuvent donc être administrés en cours de phase folliculaire pour prévenir la survenue d'un pic de LH. Il existe deux schémas d'utilisation des antagonistes et deux produits disponibles : le Cetrorelix (Cetrotide®) et le Ganirelix (Orgalutran®).
Protocole Doses Multiples
Des doses quotidiennes de 0,25 mg de Cetrorelix ou Ganirelix sont administrées. Ces injections sont débutées au 6e jour de stimulation dans les protocoles fixes et lorsque le follicule dominant atteint 14 mm dans le protocole flexible le plus utilisé. Ces injections sont poursuivies jusqu'au déclenchement de l'ovulation. Il est essentiel de ne pas oublier une injection pour éviter un pic de LH.
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Protocole Dose Unique
Une dose de 3 mg de Cetrorelix (le Ganirelix n'est pas utilisé en dose unique) est administrée. Cette injection est faite au 7e jour en protocole fixe et lorsqu'un follicule atteint 14 mm en protocole flexible. L'injection de 3 mg de Cetrorelix empêche tout pic de LH pendant 4 jours (96 heures). Si les critères de déclenchement ne sont pas atteints au bout de ces 4 jours, des injections quotidiennes de 0,25 mg doivent être débutées.
Critères de Choix des Protocoles
Les critères de choix des protocoles doivent évaluer la réponse ovarienne et prédire les réponses exagérées et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Il faut également tenter de dépister les femmes à risque de mauvaise réponse. On se base en pratique essentiellement sur les tests de « réserve ovarienne », l'âge et la réponse antérieure si des traitements ont déjà été faits.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
L'évaluation de la réserve ovarienne est réalisée avec les dosages hormonaux. On dose la FSH, LH, E2 simultanément au 3e jour du cycle. Les patientes avec une LH élevée (rapport LH/FSH>1) sont à risque d'hyperréponse ovarienne. On confirmera l'existence d'ovaires multifolliculaires à l'aide de l'échographie réalisée le même jour (J3). Les élévations de FSH et/ou E2 font craindre une mauvaise réponse. Il faut toujours doser l'E2 avec la FSH car il existe un rétro-contrôle de la FSH par l'E2 et un E2 élevé (> 60-80pg/ml) est à considérer comme pathologique.
Concernant la FSH, un seul dosage anormal est le reflet d'un mauvais pronostic. Il semble également qu'il n'y ait pas d'intérêt à traiter la patiente sur un cycle à FSH normale. Les FSH>10UI/L sont pathologiques dans tous les laboratoires et ces valeurs doivent faire considérer la patiente comme à risque de mauvaise réponse.
L'échographie de bilan au 3e jour du cycle permet le comptage des petits follicules antraux, qui est probablement le meilleur paramètre de la réponse ovarienne. Les patientes ayant moins de 5 follicules par ovaire ont de fortes chances d'avoir une réponse insuffisante.
Choix du Protocole en Pratique
- Patientes pour premier traitement à bilan normal (âge < 38 ans, FSH et E2 normaux, échographie à J3 normale, pas d'antécédent de mauvaise réponse) : On choisira soit un protocole agoniste retard, soit un protocole agoniste rapide débuté en phase lutéale à dose normale (triptoréline 0,1 mg/j), soit un protocole antagoniste dose unique ou multiple. La dose initiale de gonadotrophine peut être de 150UI/j avec les protocoles agonistes rapides ou antagonistes dose unique ou multiple. Il semble préférable de débuter à 225UI avec le protocole retard.
- Patientes avec « réserve » diminuée sans antécédent confirmé de mauvaise réponse (âge > 38 ans, FSH élevée et/ou E2 > 60pg/ml à J3, nombre de follicules à J3 faible (<6)) : Chez ces patientes, on choisira préférentiellement le protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose (triptoréline 0,05 mg/J). Les gonadotrophines sont débutées à 225 ou 300 UI.
- Patientes avec un antécédent confirmé de mauvaise réponse : Si la mauvaise réponse a été observée avec un protocole agoniste retard, il faut proposer le protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose (triptoréline 0,05 mg/J). En cas de nouvel échec, on peut alors essayer un protocole antagoniste, voire un protocole agoniste court. Les doses quotidiennes de gonadotrophines peuvent être augmentées à 375 UI.
- Patientes avec syndrome des ovaires micropolykystiques ou multifolliculaires : Ces patientes présentent un risque de réponse excessive et de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Il est souvent proposé un protocole agoniste retard avec doses initiales de gonadotrophine faible (150 ou 75 UI/j). Plus récemment, il a été proposé d'utiliser le protocole avec double suppression associant pilule et agoniste en phase lutéale.
Déclenchement de l'Ovulation et Suivi Post-Ponction
Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste.
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Avant la Première Fécondation In Vitro
Avant toute ordonnance de traitement, il est nécessaire d'envoyer au centre de fertilité la "Demande avant assistance médicale à la procréation" et de recevoir un courrier de bonne réception. Un rendez-vous en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’AMP est également requis.
Objectifs du Traitement
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
La stimulation des ovaires se fait par injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, ou par une injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement se fait par échographies et prises de sang.
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