Déclenchement de l'accouchement par comprimé : tout savoir sur les méthodes, indications et risques

Le déclenchement de l'accouchement, également appelé induction du travail, est une intervention médicale visant à initier les contractions utérines afin de provoquer la naissance d'un enfant. Cette pratique est envisagée lorsque la poursuite de la grossesse présente des risques pour la santé de la mère ou du bébé, ou dans certains cas de convenance, sous conditions médicales strictes.

Indications du déclenchement de l'accouchement

Le déclenchement artificiel des contractions de l’utérus peut être proposé par le médecin pour répondre à un impératif médical. Mais le travail peut également être provoqué - sous certaines conditions - sans indication médicale précise. On parlera alors de déclenchement pour des raisons de convenance, ou d’accouchement programmé.

Déclenchement pour raisons médicales

Ce cas de figure n’est envisagé que si la poursuite de la grossesse est susceptible d’avoir une incidence sur la santé de la future maman et/ou du bébé à naître. Plusieurs situations peuvent ainsi nécessiter le déclenchement du travail :

Dépassement du terme : Le fait de dépasser la date prévue du terme de la grossesse n’est pas une indication à proprement parler pour déclencher un accouchement. Le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte. Le dépassement de terme peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. C’est pour cette raison que, si vous n’avez pas accouché à la date prévue du terme, on vous a proposé une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement. La réalisation d’une échographie du premier trimestre à 11 - 13 semaines d’aménorrhée (SA) permet une détermination précise du terme à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.
Rupture prématurée de la poche des eaux : Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement. La rupture prématurée de la poche des eaux avant le début du travail peut parfois entraîner une infection chez l’enfant.
Autres indications médicales : Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme. Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.

Déclenchement pour raisons de convenance

On pourrait croire que derrière le terme « convenance » se cache un accouchement à la carte. Or, il n’en est rien. En France, les accouchements ne sont pas programmés par « confort » pour la femme enceinte, mais bien pour éviter les complications de grossesse. À titre d’exemple, le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ». Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies : grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi), utérus non cicatriciel, col favorable (col ramolli et un peu ouvert). Il est important de préciser que, jusqu’au dernier moment, la future mère garde le droit de refuser le déclenchement de son accouchement. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé.

Méthodes de déclenchement de l'accouchement

Pour provoquer l’accouchement en provoquant les contractions utérines qui permettront au travail de débuter, les équipes médicales disposent de différentes techniques. Mais c’est au médecin gynécologue que revient la décision finale du choix de la méthode employée. Il devra toutefois en informer sa patiente et lui expliquer son fonctionnement, ses avantages et ses inconvénients. Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement.

Préparation du col utérin (Maturation cervicale)

Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord préparer le col : c’est la maturation. Le travail peut sembler plus long. Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale. Lorsque le col est immature, nous recourons à une maturation, qui peut durer jusqu’à 24h. Nous utilisons une méthode mécanique, par la pose d’un ballonnet intra-utérin (sonde de Foley). Cette maturation se fait dans la plupart des cas « en externe », c’est-à-dire que la femme repart chez elle après la pose du ballonnet.

Décollement des membranes

Il s’agit d’une méthode relativement simple puisqu’elle consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Cela s’explique par le fait que cette méthode va provoquer une irritation de l’utérus et des contractions de faible intensité qui ne permettront pas de déclencher le travail. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable.

Rupture artificielle des membranes

Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.

Prostaglandines

Cette méthode est assez couramment employée chez les femmes enceintes dont le col utérin reste totalement fermé ou très peu ouvert. Les prostaglandines font, en effet, partie des hormones sécrétées par l’organisme au cours de l’accouchement. Pour démarrer le travail et préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont donc introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. en cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.

Ballonnet

Pour cette technique, le professionnel de santé utilise un ballonnet. Celui-ci est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. Le ballon ainsi positionné va exercer une pression sur le col, ce qui va favoriser mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique n’est généralement pas douloureuse. Certaines femmes rentrent même chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute, ce qui peut prendre plusieurs heures. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail.

Ocytocine

Après le déclenchement de l’accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d’une dernière arme pour engager le travail : l’ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l’organisme de la femme enceinte au moment de l’accouchement déclenche les contractions de l’utérus. Pour un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.

Durée du déclenchement

La durée peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané.

Risques et complications possibles

Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

Cytotec : un cas particulier

Le Cytotec, un médicament contre l’ulcère de l’estomac, détourné pour déclencher des accouchements à terme au risque de la santé de la mère et de l’enfant, sera retiré du marché français à parti de mars 2018. Le « misoprostol est un superproduit qui rend de réels services ». Le Cytotec, sur le marché depuis 1987 est très peu utilisé en gastro-entérologie et l’est majoritairement en gynécologie », essentiellement pour l’IVG et le déclenchement artificiel de l’accouchement à terme. Le médicament qui se prend normalement par voie orale contient du misoprostol, une molécule qui appartient à la famille des prostaglandines. Si le « misoprostol est un superproduit qui rend de réels services », selon le Dr Thierry Harvey gynéco-obstétricien (utilisation pour les fausses couches spontanées), c’est le recours au Cytotec par voie vaginale pour déclencher l’accouchement qui est un « scandale », estime l’association Timéo. L'association a milité pour son interdiction avec le soutien du Lien de défense des patients. Cet usage détourné comporte en effet des risques de surdosage car il suppose d’utiliser un huitième du comprimé qui est dosé à 200 microgrammes, ce qui vu sa taille (moins d’un centimètre) est pour le moins hasardeux, relève le Dr Harvey « remonté comme un coucou » contre cette pratique dangereuse, motivée par des considérations financières. Le risque est d’entraîner des contractions trop fortes, et une mauvaise oxygénation du fœtus, selon l’obstétricien. L’agence du médicament avait déjà mis en garde, en 2013, contre les risques graves pour la mère et l’enfant (rupture utérine, hémorragie, etc.) de cet usage. Les médicaments à base de prostaglandines prévus pour le déclenchement artificiel du travail, en gel ou en tampon, coûtent beaucoup plus cher que le Cytotec (30 centimes le comprimé). « Il nous faut un générique, il nous faut du misoprostol, pas cher comme pour le Cytotec mais à différents dosages (25, 50, 200…) » dit le Dr Harvey.

L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a mis en garde contre les dangers potentiels d'utiliser un médicament anti-ulcéreux, le Cytotec, pour déclencher un accouchement, évoquant des risques de rupture de l'utérus, d'hémorragie ou d'anomalie du rythme cardiaque du fœtus. Plus généralement, l'ANSM met en garde les professionnels de santé sur les risques liés à une utilisation hors AMM (autorisation de mise sur le marché) de médicaments qui n'ont pas d'indication prévue dans le déclenchement artificiel du travail. L'agence sanitaire rappelle également que la Haute Autorité de santé (HAS) a publié en avril 2008 des recommandations professionnelles sur le déclenchement artificiel du travail. Elle évoque aussi des cas mortels survenus en 2005 aux Etats-Unis, à la suite d'"une utilisation hors AMM du misoprostol par voie vaginale dans l'interruption volontaire de grossesse (IVG)". Enfin, l'ANSM rappelle que tout effet indésirable doit être rapporté au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV), et que les patientes ainsi que les associations agréées peuvent elles-mêmes les signaler. Une association, Timéo, s'est d'ailleurs créée pour protester contre cet usage du Cytotec, pétition à l'appui.

ANGUSTA doit être uniquement administré par du personnel en obstétrique qualifié au sein d'un établissement hospitalier disposant des équipements pour la surveillance continue fœtale et utérine, et le col de l'utérus doit être soigneusement évalué avant l'utilisation du médicament. ANGUSTA peut être à l'origine d'une stimulation utérine excessive. En cas de contractions utérines prolongées ou excessives, ou s'il existe un risque clinique pour la mère ou le bébé, ne pas administrer de comprimés supplémentaires d'ANGUSTA. Si les contractions utérines excessives se poursuivent, un traitement selon les recommandations locales doit être instauré. Chez les femmes atteintes de prééclampsie, une souffrance fœtale suspectée ou confirmée doit être écartée (voir rubrique Contre-indications). Les données cliniques sur le misoprostol sont limitées voire inexistantes chez les femmes enceintes présentant une prééclampsie sévère avec anémie hémolytique, un taux élevé d'enzymes hépatiques, une faible numération plaquettaire (HELLP syndrome) ou toute autre atteinte des organes cibles ou du système nerveux central autre qu'une céphalée modérée. Une chorioamnionite peut nécessiter un accouchement rapide. Les décisions concernant une antibiothérapie, le déclenchement du travail ou une césarienne seront prises selon le jugement du médecin. Les données cliniques sur le misoprostol chez les femmes présentant une rupture des membranes depuis plus de 48 heures avant l'administration du misoprostol sont limitées voire inexistantes. Il peut y avoir un effet synergique/additif du misoprostol et de l'ocytocine. L'administration concomitante d'ocytocine est contre-indiquée, voir rubrique Contre-indications. ANGUSTA est éliminé au bout de 4 heures, voir rubrique Pharmacocinétique. Il est recommandé d'attendre 4 heures après la dernière dose d'ANGUSTA avant d'administrer l'ocytocine (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Interactions). Les données cliniques sur le misoprostol dans les cas de grossesses multiples sont limitées voire inexistantes. Les données cliniques sur le misoprostol dans les cas de grande multiparité sont limitées voire inexistantes. Les données cliniques sur le misoprostol avant 37 semaines de gestation sont limitées voire inexistantes (voir rubrique Fertilité/Grossesse/Allaitement). ANGUSTA ne doit être utilisé que lorsque le déclenchement du travail est cliniquement indiqué. Les données cliniques sur le misoprostol chez les femmes enceintes présentant un score de Bishop (mBS) > 6 sont limitées voire inexistantes. Un risque accru de coagulation intravasculaire disséminée du post-partum a été décrit chez des patientes dont le travail avait été déclenché par une méthode physiologique ou pharmacologique. Une dose plus faible et/ou un allongement des intervalles d'administration doivent être envisagés chez les femmes enceintes présentant une insuffisance rénale ou hépatique (voir rubrique Pharmacocinétique).

Aspects émotionnels et psychologiques

Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité. La présente fiche a pour but d’accompagner les informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin ou la sage-femme en ce qui concerne les principes, les avantages et les inconvénients du déclenchement.

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Déclenchement de l'accouchement par comprimé médicamenteux : indications, méthodes et risques