Déclenchement de l'Accouchement avec Col Fermé : Techniques Efficaces et Conseils Essentiels

Selon l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2021, environ 26 % des accouchements sont déclenchés. Cette pratique, en augmentation ces dernières années, est parfois nécessaire en cas de complications ou de dépassement du terme. En particulier, le déclenchement avec un col fermé nécessite des approches spécifiques pour amorcer le travail.

Quelles sont les différentes méthodes de déclenchement de l'accouchement ?

Il existe principalement deux méthodes de déclenchement de l'accouchement : la méthode mécanique (ballonnet) et la méthode médicamenteuse (prostaglandines). Le choix entre ces méthodes est déterminé par le médecin en charge de l'accouchement.

Déclenchement spontané ou naturel

Le déclenchement spontané du travail se caractérise par le début des contractions utérines efficaces sans intervention médicale. Pour favoriser ce processus, certaines approches peu invasives peuvent être proposées, notamment la rupture artificielle des membranes.

Cette procédure consiste à séparer délicatement les membranes amniotiques de la paroi utérine au niveau du col, lorsque celui-ci est jugé favorable (ramolli, légèrement dilaté). Elle stimule la libération locale de prostaglandines, des substances hormonales impliquées dans l'induction des contractions et la maturation cervicale.

Déclenchement médicamenteux

L'ocytocine est une hormone qui provoque les contractions utérines. En cas de col défavorable, des prostaglandines de synthèse peuvent être administrées par voie vaginale sous forme de gel ou de tampon. Ces substances favorisent la maturation du col et déclenchent les contractions. Cependant, l'utilisation de ces médicaments présente des risques, tels que des contractions trop fortes ou trop fréquentes, nécessitant une surveillance médicale stricte.

Le ballonnet : une méthode mécanique pour le col fermé

Le ballonnet est une méthode efficace pour déclencher l'accouchement, notamment lorsque le col est défavorable (fermé ou peu dilaté, non effacé). Il est particulièrement recommandé dans des situations spécifiques, car il n'implique pas l'utilisation de médicaments, ce qui réduit le risque de rupture utérine. Le ballonnet peut ainsi être privilégié en cas de terme dépassé ou de certaines pathologies maternelles ou fœtales requérant un accouchement prématuré (diabète gestationnel, prééclampsie, retard de croissance intra-utérin, etc.).

Comment se passe un déclenchement par ballonnet ?

Lorsqu'un accouchement doit être déclenché mais que le col de l'utérus n'est pas encore favorable, le ballonnet peut être proposé comme méthode douce pour amorcer le travail. Cette technique consiste à insérer une sonde souple en silicone dans le col de l'utérus. Cette sonde est équipée d'un petit ballonnet qui, une fois en place, est gonflé avec de l'eau stérile.

La pression exercée par le ballonnet sur l'orifice interne du col favorise sa dilatation et le décollement des membranes (poche des eaux), ce qui va stimuler la production de prostaglandines et, de fait, le début du travail.

Durée du déclenchement par ballonnet

La durée du déclenchement par ballonnet peut être très variable d'une femme à l'autre. Certains accouchements déclenchés seront très rapides, tandis que d'autres pourront prendre jusqu'à 72 heures. Cela va dépendre, en grande partie, de la manière dont le col de l'utérus va répondre à la méthode mise en œuvre par le médecin. Lorsque le col aura atteint environ 3 à 4 cm de dilatation, le ballonnet tombera spontanément ou sera retiré par l'équipe médicale.

Efficacité du déclenchement par ballonnet

Des études ont montré que la maturation mécanique du col par ballonnet est aussi efficace que les prostaglandines de synthèse pour favoriser la maturation cervicale, avec un risque moins important d'hypercinésie (contractions excessives) et d'hémorragie du post-partum. Cependant, la durée du déclenchement peut être plus longue, ce qui nécessite une surveillance attentive.

Le ballonnet d'accouchement constitue une méthode efficace et relativement douce pour déclencher le travail. Cette pratique s'avère particulièrement adaptée aux femmes souhaitant éviter les médicaments ou présentant des contre-indications à ceux-ci.

Douleur et sensations liées au ballonnet

La pose du ballonnet peut provoquer un inconfort ou une douleur légère chez certaines femmes, en raison de la pression exercée sur le col. Toutefois, cette douleur est généralement temporaire et moins intense que celle associée à d'autres méthodes de déclenchement. De plus, le ballonnet peut être retiré à tout moment si la douleur devient trop intense. C'est la raison pour laquelle cette méthode est souvent perçue comme plus respectueuse du bien-être de la mère.

Quand le ballonnet tombe, cela signifie généralement que le col de l'utérus a commencé à se modifier : il s'est ramolli, raccourci ou légèrement dilaté. La sensation ressentie à ce moment-là varie d'une femme à l'autre. Certaines ne sentent presque rien : le ballonnet glisse naturellement, parfois lors d'un mouvement, en se levant ou en allant aux toilettes. Cela peut donner l'impression d'une petite gêne vaginale qui disparaît soudainement, ou d'un léger écoulement, un peu comme lorsqu'on perd un tampon. D'autres ressentent une légère traction, un tiraillement dans le bas-ventre, suivi d'un petit soulagement ou d'un changement dans la pression ressentie au niveau du col.

Dans tous les cas, le fait que le ballonnet tombe est plutôt bon signe : cela indique que le col réagit au déclenchement et que le travail peut se poursuivre.

Autres méthodes de déclenchement

Outre les méthodes mécaniques et médicamenteuses, d'autres approches peuvent être envisagées pour déclencher l'accouchement.

Décollement des membranes

Le décollement des membranes, également appelé "stripping", est une technique réalisée par un gynécologue ou une sage-femme. Elle consiste à introduire des doigts dans le vagin pour décoller les membranes de l'utérus qui se trouvent contre le col. En se décollant, les membranes libèrent des hormones qui déclencheront des contractions utérines.

Ce procédé a pour objectif de déclencher la sécrétion de prostaglandines, une hormone qui accélère la dilatation du col et donc, la phase de travail. Le décollement des membranes n'est toutefois possible que si le col est déjà dilaté à 1 centimètre au moins et elle ne fonctionne pas chez tout le monde. Certaines femmes accouchent dans les heures qui suivent, tandis que pour d'autres, un deuxième stripping à quelques jours d'intervalle peut s'avérer nécessaire.

Rupture artificielle des membranes

Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s'avérer inconfortable pour la future maman, elle n'est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.

Ocytocine de synthèse

Après le déclenchement de l'accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d'une dernière arme pour engager le travail : l'ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l'organisme de la femme enceinte au moment de l'accouchement déclenche les contractions de l'utérus. Pour un déclenchement artificiel, l'ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l'hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C'est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront.

Aspects émotionnels et psychologiques du déclenchement

Le déclenchement de l'accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L'inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l'incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l'appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu'elle souhaite.

Le soutien de l'entourage et de l'équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.

Déclenchement naturel : mythes et réalités

De nombreuses méthodes de grand-mère circulent pour déclencher l'accouchement naturellement. Il est important de faire le tri entre les idées reçues et les approches réellement efficaces.

Activités physiques

Monter les escaliers, marcher, danser… L'activité physique exerce une pression sur l'utérus et aiderait votre bébé à s'engager dans le bassin. En plus, ça vous videra la tête et vous gardera en forme. Une activité physique pourrait avoir un effet pour accélérer le travail. Prudence toutefois : vous aurez besoin de toutes vos forces pour accoucher, donc gardez un peu d'énergie ! La station debout prolongée va favoriser la descente de bébé dans votre bassin. Il va alors appliquer une pression sur votre utérus et faciliter l’ouverture du col. Vous pouvez donc bouger tant que vous le voulez ! Bien sûr, ne faites pas d’excès et écoutez-vous.

Relations sexuelles

Le sperme contient une hormone (la prostaglandine) qui provoquerait des contractions utérines. Tout comme le massage des mamelons, la quantité d’hormones générées par un rapport sexuel n’est pas suffisante pour conduire à l’accouchement. D’une part, le sperme de votre partenaire contient des prostaglandines, des hormones qui favorisent la maturation du col de l’utérus. D’ailleurs, c’est une substance utilisée lors d’un déclenchement médical. D’autre part, en cas d’orgasme pendant le rapport sexuel, votre corps va libérer de l’ocytocine. Cette hormone est responsable des contractions utérines, indispensables au cours de l’accouchement. Alors si vous n’avez pas de contre-indication médicale et que vous en avez envie, n’hésitez pas !

Stimulation des mamelons

Lorsque les mamelons sont stimulés, notre corps libère de l’ocytocine, l’hormone à l’origine de l’accouchement. FAUX : les doses d’ocytocine générées par un petit massage mammaire sont infimes par rapport à ce dont aurait besoin le corps d’une femme enceinte pour accoucher. La stimulation mammaire serait une bonne méthode pour déclencher l’accouchement de façon naturelle. Vous pouvez le faire vous-même en stimulant manuellement vos mamelons. Mais l’utilisation d’un tire-lait sera bien plus efficace. Cette méthode va permettre la libération d’ocytocine ; cette substance est naturellement impliquée dans le travail, car elle provoque la contraction de l’utérus. Cependant, il faut d’abord que vous consultiez votre professionnel de santé. En effet, la stimulation des mamelons ne sera bénéfique que si votre col est mature. Sinon, cela engendrera des spasmes utérins douloureux et non efficaces.

Acupuncture

Cette médecine douce traditionnelle chinoise peut aider au déclenchement du travail. VRAI : Certains points d’acuponctures facilitent l’ouverture du col et l’efficacité des contractions. On pourra d’ailleurs vous proposer cette pratique dans les salles de naissances de certaines maternités. L’acupuncture peut aider à faire maturer le col et déclencher les contractions. C’est une méthode plutôt efficace.

Autres fausses croyances

Rouler sur une route pavée en voiture: Sous l’effet des vibrations induites par les pavés, le bébé glisserait plus facilement dans le col, et les mouvements favoriseraient l’apparition des contractions. FAUX : D’ailleurs, il n’est pas spécifiquement recommandé de faire des folies en voiture à 9 mois de grossesse… La sécurité avant tout, pour vous et votre bébé !
Faire le ménage: Nettoyer les vitres et passer l’aspirateur aideraient les femmes enceintes à accoucher plus vite, surtout si on lève les bras ! FAUX : C’est l’accouchement imminent qui donnerait envie de ménage aux futures mamans (avec le besoin de « nesting »), et pas l’inverse !
Manger épicé: Cela stimulerais le système digestif et déclencherait à lui tout seul le début du travail. FAUX : C’est le début du travail qui peut accélérer le transite (sous l’effet des hormones), et pas l’inverse.
Consommer des aliments laxatifs: Infusion de feuilles de framboisier, ananas, ou encore l’huile de ricin… leur pouvoir laxatif stimulerait l’intestin, et avec lui l’utérus. FAUX : Et d’ailleurs attention, pour peu que le travail se mette réellement en place, on est certains que vous n’aimeriez pas vous rendre en salle d’accouchement avec une diarrhée carabinée…

Déclenchement et projet de naissance physiologique

Quand on rêve d’un projet physio, la nouvelle d’un déclenchement sonne comme une sentence… Presque une punition. Les mots sont un peu forts mais les témoignages des mamans sont sans détour. “Quand on m’a annoncé qu’on allait me déclencher, mon rêve d’accouchement naturel est parti en fumée”. Et la question que ces femmes se posent est légitime : “vais-je réussir à supporter la douleur des contractions après un déclenchement ?”. La réponse est oui. C’est possible d’accoucher sans péri après un déclenchement. Il est toujours très délicat de parler de déclenchement et de donner des conseils à ce sujet. Acte de convenance ou réelle indication médicale ? Comment y voir clair et comment être sûre de faire le bon choix ? Pas évident à première vue.

Dialogue et consentement

Le dialogue reste encore la meilleure option. Ouvrez le dialogue avec les équipes médicales et cherchez à savoir vraiment pourquoi ils vous proposent cette solution. Le refus peut aussi être une porte ouverte vers la négociation ou d’autres alternatives. Cela peut vous laisser du temps pour décider calmement si oui ou non, c’est la bonne solution.

L’enquête du CIANE de 2015 explique que “moins de 6 femmes déclenchées sur 10 disent avoir reçu l’information ET se sont vues demander leur consentement.” Par ailleurs, un certain nombre de femmes expliquent qu’on leur a plus ou moins demandé leur consentement mais en expliquant les choses de telle manière - en mettant en avant des risques liés au fait d’attendre - qu’en fait la demande de consentement était un leurre : elles n’ont eu d’autre choix que d’acquiescer.

Indications médicales du déclenchement

C’est le cas lorsque la maman présente des pathologies qui mettent sa vie, sa santé ou celle de son bébé en jeu. Lors d’un diabète gestationnel mal régulé, d’une crise de pré-éclampsie, d’une tension trop élevée, d’une cholestase, d’un ralentissement inquiétant des mouvements fœtaux, d’une calcification du placenta ou d’un manque de liquide amniotique, etc. Le déclenchement est aussi utilisé quand la poche des eaux s’est rompue mais que les contractions n’ont pas encore commencé. C’est le cas lorsqu’une macrosomie fœtale est suspectée par exemple (poids du bébé estimé à + de 4kg à terme) ou d’un retard de croissance avéré. Toutefois, cette option du déclenchement pour macrosomie reste discutable. En effet, les estimations de poids pendant les échographies de fin de grossesse ne sont que des estimations. Elles comportent parfois des erreurs à +/- 15%. Un bébé pourra être estimé à 4,3 kg à terme alors que dans la réalité il ne pèsera que 3,8 kg. De plus, la corpulence du bébé n’est pas vraiment ce qui pose le plus de problème pendant l’accouchement.

Dépassement de terme

Parfois, le déclenchement est davantage discuté et discutable. C’est le cas notamment quand la grossesse dépasse le terme. Faisons le tour des pays d’Europe et de leur tolérance en matière de dépassement de terme. En France, une grossesse est censée durer 41 semaines d’aménorrhées (41 SA). Le dépassement de terme se calcule donc à partir de cette 41ème semaine. La femme enceinte bénéficie donc d’une surveillance rapprochée pendant les quelques jours qui suivent sa 41ème semaine. L’accouchement est déclenché si le travail n’a pas commencé à 41+3j et cela peut aller jusqu’à 41+6j pour les établissements les plus tolérants. En Suisse, le terme de la grossesse est calculé sur la base de 40 SA. C’est la même chose en Belgique, en Espagne et en Angleterre.

Techniques mécaniques vs. chimiques

Petit conseil : si le déclenchement est nécessaire, préférez les techniques mécaniques plutôt que les déclenchements chimiques. En tout cas, commencez toujours par des techniques naturelles (quelques jours avant la date prévue du déclenchement). Si cela n’a pas été efficace, demandez à ce qu’on active le travail par des actes mécaniques (décollement des membranes, ballonet).

Gérer la douleur du déclenchement

Visiblement il y a déjà une différence entre le fait d’être déclenchée sur un col favorable (déjà mou ou déjà un peu dilaté) ou sur un col encore fermé et tonique. Sur un col fermé, les contractions vont monter crescendo et vous laisser le temps de vous habituer à l’intensité. Sur un col déjà favorable, les contractions risquent de devenir intenses très rapidement. Selon la méthode utilisée la douleur va être intense immédiatement. C’est pour ça qu’il est intéressant de privilégier les méthodes de déclenchement mécaniques car elles lancent le travail en “douceur”. Au contraire, les déclenchements chimiques, avec une injection d’ocytocine par exemple, vont provoquer des contractions très puissantes et très douloureuses dans les secondes qui suivent. C’est un peu le choc… Le corps n’a pas le temps de s’adapter et le mental rentre en panique. Les endorphines n’ont pas eu le temps d’être sécrétées et la douleur est “sèche”, vive. Mais le produit ne se diffuse pas éternellement. Une fois le travail lancé et la perfusion fermée, il faudra environ 30 minutes au produit pour perdre progressivement son effet. Ensuite, les contractions vont redevenir naturelles.

Mobilité et monitoring

Le problème avec un déclenchement c’est que le contrôle par monitoring est obligatoire. Il va durer 2 heures après votre déclenchement. Or, on le sait, être allongée pendant la phase active du travail peut être une vraie torture. Essayez de demander un monitoring mobile ou sans fil pour conserver votre mobilité à chaque instant. Installez vous sur le ballon ou restez debout.

Techniques de gestion de la douleur

Dans le cas d’un déclenchement, il faut vraiment rester très concentrée dès le départ. Il faut vous focaliser sur les vagues des contractions et les accompagner dès le début par des sons graves ou par le souffle. Il n’y aura pas vraiment de crescendo, alors il faut “s’engager” tout de suite dans le travail. Les techniques d’auto-hypnose marchent très bien (visualisations positives entre autre). Le mouvement est essentiel aussi. Les mamans qui ont réussi un accouchement sans péri avec un déclenchement racontent qu’elles sont restées mobiles tout le long. Si je peux vous donner un conseil, essayez de « garder » la poche des eaux intacte le plus longtemps possible. Sauf si elle se fissure naturellement (et dans ce cas là, c’est la nature qui décide). N’optez pas pour une rupture provoquée de la poche des eaux. Le bain peut aussi être d’une grande aide pour absorber la douleur des contractions (mais pas avant 5 de dilatation, sinon ça peut ralentir le travail). Quand les contractions seront très intenses, privilégiez les positions debout et demandez à votre partenaire de vous appuyer très fort sur la région lombaire, ça soulage énormément !

Accouchement physiologique avec péridurale

Si jamais les choses tournent mal, que la douleur devient insupportable et que vous craquez pour la péri, ne perdez pas de vue votre souhait d’accouchement physio. Il existe quelques petites astuces pour rester actrice de la naissance même avec une péridurale. Parfois la vie n’en fait qu’à sa tête et rien ne se passe comme prévu le jour de l’accouchement. Ok, avec une péridurale vous ne pourrez pas accoucher à quatre pattes ou debout. Vous ne serez pas mobile non plus. Visualisez le canal de la naissance qui s’ouvre grand. La visualisation a un grand pouvoir sur le corps. Restez concentrée sur votre corps, vos sensations. Et surtout, restez connectée à votre bébé. Vous pouvez masser votre ventre, lui parler, l’encourager. Si le travail stagne ou que la progression du bébé ralentie, n’hésitez pas à demander au papa de vous aider à bouger sur le lit (avec des lianes c’est possible aussi). Vous pouvez vous relever un peu, vous mettre sur le côté. Bref, soyez créative, restez dans votre bulle, faites-vous du bien. L’ocytocine est naturellement sécrétée dans un état de plaisir et de bien-être alors n’hésitez pas à baisser les lumières, à faire des sons graves, à vivre le rythme de votre accouchement avec votre bébé. Visualisez que votre périnée s’ouvre grand. Tout n’est pas perdu. Car même quand les événements nous dépassent, il y a toujours un moyen d’être présent à ce qui se passe. Actrice. Concentrée.

Recommandations de la HAS

La Haute Autorité de Santé (HAS) émet des recommandations concernant le déclenchement artificiel du travail. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme. Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.

La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. en cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

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Déclenchement de l'accouchement avec un col fermé : Méthodes et considérations