Les règles abondantes, ou ménorragies, peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes, entraînant fatigue, anémie et désagréments quotidiens. Face à ce problème, plusieurs interventions chirurgicales peuvent être envisagées pour arrêter les règles, allant des procédures mini-invasives aux traitements plus radicaux comme l'hystérectomie. Cet article explore ces différentes options, leurs indications, leurs avantages et leurs inconvénients, afin d'aider les femmes à prendre des décisions éclairées en concertation avec leur médecin.
Comprendre les règles abondantes (ménorragies)
On parle de règles abondantes lorsqu'une femme est obligée d'utiliser plus de 6 à 7 protections par jour. Ces saignements excessifs peuvent être dus à un déséquilibre hormonal dans 80% des cas, qualifiés alors de "fonctionnels" sur un utérus de taille normale. Cependant, il est crucial d'éliminer d'autres causes possibles, telles que les polypes, les fibromes, l'adénomyose, les troubles hormonaux ou les pathologies organiques. Un examen clinique, une échographie, voire une hystéroscopie, permettent d'établir un diagnostic précis. Les saignements anormaux constituent d'ailleurs la première cause de consultation chez les femmes de 40 à 50 ans, soulignant l'importance d'un diagnostic précoce.
Options chirurgicales mini-invasives
Pour les femmes souffrant de règles abondantes et éligibles à la chirurgie, plusieurs options mini-invasives peuvent être envisagées :
Hystéroscopie opératoire hors bloc
Ces chirurgies mini-invasives, réalisées en cabinet ou en unité de consultation et d'exploration, permettent de traiter rapidement des lésions telles que les polypes ou les fibromes. Elles consistent en une hystéroscopie opératoire réalisée hors bloc opératoire, avec une anesthésie locale, sans scalpel ni anesthésie générale. Cette approche permet un diagnostic rapide et un traitement moins invasif en quelques minutes, réduisant le stress des patientes et favorisant une récupération plus rapide.
Endométrectomie
L'endométrectomie consiste à retirer la couche superficielle de l'endomètre, la muqueuse utérine, afin de réduire ou d'arrêter les saignements menstruels. La technique consiste à raboter la « pelouse » en passant dessous, en emportant donc l’herbe et les premiers centimètres de terre avec ses racines comme sur les rouleaux de pelouse que l’on dépose sur les stades, sauf que ce cas précis, on les retire : on retire donc l’endomètre et les premiers millimètres du myomètre (muscle de l’utérus sur lequel « pousse » la muqueuse) afin qu’après cicatrisation il n’y ait pas de repousse de la muqueuse. Cette intervention se déroule comme toutes les hystéroscopies opératoires sous anesthésie générale légère et dure entre 10 et 30 minutes. Les suites ne sont pas douloureuses, mais sont en général marquées par quelques saignements mineurs qui peuvent durer deux à trois semaines. Les résultats de l’endométrectomie sont bons avec 88 % d’efficacité toutes indications confondues. Les suites sont en général simples, cette intervention se passe en ambulatoire avec simplement quelques heures d’hospitalisation et une possibilité de reprise des activités professionnelles dès le lendemain. Il n’y a habituellement aucune douleur post opératoire, seuls quelques saignements minimes pendant 10 à 15 jours voire plus rarement 3 semaines. Par la suite le volume des règles est fortement diminué mais en général elles continuent régulièrement avec une importance plus faible, très rarement elles peuvent être absentes ou si faibles qu’elles sont peu perceptibles, mais il ne s’agit pas d’une ménopause car cette intervention ne modifie pas le fonctionnement des ovaires, simplement il ne reste plus suffisamment de muqueuse pour donner du volume aux règles.
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Thermocoagulation endométriale
Une autre technique mini-invasive est la thermocoagulation endométriale, qui consiste à détruire la muqueuse utérine par la chaleur. Sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachi-anesthésie) ou générale, le chirurgien gonfle dans l’utérus un ballonnet de sérum sur la patiente installée en position gynécologique. Ce ballonnet épouse les parois de l’utérus. Le sérum est porté aux alentours de 90° pendant une dizaine de minutes. Pendant ce temps, le chirurgien n’intervient pas et laisse la chaleur agir sur la muqueuse utérine. L’intervention est réalisée en ambulatoire (entrée et sortie le jour même). L’avantage de la technique est sa simplicité. Vous allez perdre dans le mois qui vient de l’eau et des petites « peaux » grises-noires. Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine.
Curetage
Autrefois on proposait un « curetage » pour abraser l’endomètre, c'est-à-dire que l’on passait une petite curette (sous anesthésie générale) qui grattait la surface de la muqueuse mais cette intervention est aujourd’hui souvent devenue un peu dépassée car la curette, agissant à l’aveugle, ne prélève qu’environ 60 % de la cavité et laisse en place la partie profonde de la muqueuse qui peut repousser au cours des cycles suivants d’où une efficacité limitée.
Hystérectomie : Une solution radicale
L'hystérectomie, qui consiste à retirer l'utérus, est une intervention chirurgicale plus radicale, envisagée lorsque les autres traitements n'ont pas été efficaces ou ne sont pas appropriés. Elle est souvent prescrite pour traiter des conditions gynécologiques telles que les fibromes, l'endométriose ou les règles abondantes responsables d'une altération importante de la qualité de vie.
Types d'hystérectomie
Il existe différents types d'hystérectomie :
- Hystérectomie totale: retrait de l'utérus et du col de l'utérus.
- Hystérectomie subtotale: retrait du corps de l'utérus, en laissant le col en place.
- Hystérectomie avec salpingo-ovariectomie: retrait de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.
Lorsque les ovaires sont retirés (avec ou sans hystérectomie), les femmes entreront dans une ménopause chirurgicale. Cela peut entraîner des symptômes tels que des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et des changements dans la libido. Pour gérer ces symptômes, la thérapie hormonale substitutive (THS) est souvent recommandée.
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Voies d'abord chirurgicales
L'hystérectomie peut être réalisée par différentes voies :
- Hystérectomie vaginale: l'utérus est retiré par les voies naturelles, par le vagin. Cette technique évite d’ouvrir le ventre et de limiter les cicatrices.
- Hystérectomie laparoscopique: une caméra et des instruments chirurgicaux sont introduits par de petites incisions dans l'abdomen. Une caméra est introduite par une petite incision au niveau du nombril, permettant au chirurgien de visualiser l’opération sur un écran. Les instruments chirurgicaux sont introduits par d’autres petites incisions dans la paroi abdominale.
- Hystérectomie abdominale: l'utérus est retiré par une incision dans l'abdomen. L’intervention est réalisée par une ouverture de l’abdomen : une incision de 15 à 20 cm, généralement horizontale, est réalisée juste au-dessus du pubis. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et le nombril si l’utérus est très volumineux par exemple. L’opération dure entre 45 minutes et 2 heures et nécessite une hospitalisation plus longue que les autres méthodes (entre 3 et 6 jours), retardant davantage la reprise des activités quotidiennes et du travail.
Conséquences de l'hystérectomie
L'un des changements les plus significatifs après une hystérectomie est la fin des menstruations. Pour beaucoup de femmes, cela signifie la fin des douleurs menstruelles, des saignements abondants et des désagréments mensuels. Cette disparition des règles peut apporter un confort considérable dans la vie quotidienne. Fini les corvées de couches, les draps à changer, la fatigue, la prise de comprimés de fer, le refus obligé de rapports sexuels,Les modifications hormonales n’ont aucun rapport avec une hystérectomie. Elles ne surviennent que si les ovaires sont retirés.
Après une hystérectomie, de rares femmes peuvent ressentir une gamme d'émotions allant du soulagement à la tristesse profonde ou à la dépression. Une hystérectomie est proposée car la patiente souffre de douleurs, d’hémorragie, de fatigue, de dyspareunie donc elle est dans l’immense majorité des cas soulagée de voir disparaitre ces troubles. Recevoir un soutien psychologique est très rarement nécessaire si le chirurgien a pris son temps pour expliquer les avantages et les inconvénients.
L'ablation de l'utérus peut affecter l'estime de soi et le sentiment d'identité féminine si le but et les conséquences de l’ intervention n’ont pas été clairement expliqués. Certaines femmes peuvent ressentir une perte symbolique associée à la fertilité et à la féminité. Il est essentiel de reconnaître ces sentiments, d’expliquer que la taille d’un utérus est celle d’ une mandarine et qu’elle n'aura pas de « vide » dans le ventre. Un utérus normal pèse 10 fois moins qu’une vessie pleine et bcp moins que les selles du matin. L’utérus est un muscle creux qui n’a aucune fonction hormonale ou sexuelle. SI la présence de groupes de soutien et des sessions de thérapie semblent nécessaire il vaut mieux récuser l’indication opératoire avant que ce type d’interprétation soit mis au clair.
Les changements physiques post-hystérectomie peuvent également influencer la libido et la satisfaction sexuelle en bien. La patiente n’ayant plus mal, ne saignant plus, n’étant plus fatiguée, etc.. Retrouvera une disponibilité et une libido « comme avant ». Si une ablation des ovaires a été nécessaire la patiente patira de la carence hormonale de la ménopause ce qui n’a rien à voir avec l’ hystérectomie, Il faudra alors prendre en charge les troubles liés au manque d’ hormone, notamment la sécheresse vaginale ou la diminution de la libido.
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La récupération après une hystérectomie nécessite souvent des ajustements temporaires dans l'activité physique et le travail. En général on propose un arrêt de travail de 3 semaines pour une hystérectomie vaginale, 4 semaines après une laparoscopie et 6 à 8 semaines après une ouverture de l’ abdomen
Un suivi médical est considérablement simplifié après une hystérectomie. Il n’y a plus lieu de faire des frottis ( si hystérectomie totale)plus de risque de cancer de l’ endomètre, plus de risques de cancer des trompes ( si salpingectomie) et une diminution importante du risque de cancer de l’ ovaire. Pour les femmes en âge de procréer, la fin de la fertilité peut être un aspect émotionnellement difficile à gérer. Actuellement les patientes qui se font opérer le sont car elles sont à bout et qu’elles ne peuvent pas faire autrement.
Risques et complications
Comme toute intervention chirurgicale, l'hystérectomie comporte des risques potentiels, tels que :
- Infection
- Hémorragie
- Lésions des organes voisins (vessie, uretères, intestins)
- Thrombose veineuse
- Complications liées à l'anesthésie
Douleurs post-opératoires
Les douleurs aiguës sont dues à l’inflammation qui accompagne chaque geste chirurgical, surtout les plus complexes. Leur durée est très variable, de 1 jour à plusieurs semaines. Il est important de prendre un traitement antalgique systématique, afin de prévenir l’apparition de ces douleurs, qui sont une source d’anxiété. Les douleurs postopératoires ont un mécanisme différent par rapport aux douleurs d’endométriose qui précèdent l’intervention. Ceci ne signifie pas que nous remplaçons certaines douleurs par d’autres… Parfois, les douleurs ressenties immédiatement après la chirurgie ressemblent aux douleurs de règles connues, car dans les deux cas elles sont la conséquence des processus inflammatoires. Globalement, les douleurs postopératoires durent pendant la durée de l’arrêt de travail. Les signes d’une évolution postopératoire anormale sont spécifiques à chaque type de chirurgie, et vous seront préentés en détail avant votre sortie de la clinique. La durée de l’arrêt du travail est spécifique à chaque type d’intervention, et aux suites postopératoires. Si votre état de santé ne permet pas la reprise du travail, en raison de douleurs persistantes ou d’une fatigue extrême, l’arrêt de travail peut être prolongé de 1 à 2 semaines par votre médecin traitant.
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