L'anesthésie péridurale et la rachianesthésie sont des techniques d'anesthésie locorégionale couramment utilisées, notamment lors des accouchements par césarienne. Bien que généralement sûres, ces techniques ne sont pas exemptes de risques et de complications potentielles. Il est donc crucial de bien comprendre ces aspects afin de prendre des décisions éclairées et de minimiser les risques.
Introduction à l'Anesthésie Péridurale et Rachianesthésie
L'anesthésie péridurale et la rachianesthésie sont des techniques qui visent à bloquer la transmission de la douleur dans une région spécifique du corps. Elles sont souvent utilisées lors de l'accouchement, en particulier pour les césariennes.
- Anesthésie péridurale: Un cathéter est inséré dans l'espace péridural, situé autour de la moelle épinière, permettant l'administration continue d'anesthésiques locaux.
- Rachianesthésie: Une dose unique d'anesthésique est injectée directement dans le liquide céphalorachidien (injection intrathécale).
En France, en 2021, plus de 80% des femmes ont accouché sous péridurale. En 2012, 89,8% des accouchements par césarienne ont été réalisés sous rachianesthésie.
Types d'Anesthésie pour Césarienne
Il existe différents types d'anesthésie pour effectuer une césarienne. La répartition en pourcentage des différents types d'anesthésie n'est pas connue avec précision. Dans certains cas, une anesthésie générale peut être nécessaire, notamment pour les césariennes en urgence. Il est important de noter qu'une proportion importante de césariennes sont réalisées avec la technique de rachianesthésie (40 %).
Techniques Combinées : La Péri-Rachianesthésie
Une technique émergente combine la rachianesthésie et la pose d'un cathéter péridural. Cette approche permet de bénéficier des avantages des deux techniques. La péri-rachianesthésie en obstétrique a été explorée lors de conférences d'actualisation en 1997.
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Produits Anesthésiants Utilisés
Les anesthésiques locaux, tels que la Bupivacaïne, inhibent le transfert de l'influx nerveux (donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. Des dérivés morphiniques peuvent également être utilisés. Il est important de noter que les effets peuvent varier en fonction du dosage et de la physiologie de chaque patiente.
Avantages de la Rachianesthésie
La rachianesthésie procure une anesthésie extrêmement efficace et fiable de la partie basse du tronc et des membres inférieurs. De plus, elle peut offrir plusieurs avantages :
- Réduction de la douleur postopératoire (en ajoutant une micro-dose de morphine).
- Réduction des conséquences postopératoires de l’anesthésie générale (moins de nausées, vomissements, somnolence).
- Réduction des problèmes liés à l’intubation trachéale.
- Diminution du risque neurologique durant l’opération grâce à une motricité conservée des membres inférieurs.
Effets Secondaires et Inconvénients Potentiels
Bien que la péridurale soit considérée comme efficace pour diminuer la douleur des contractions, elle n'est pas sans risque. Les effets secondaires, les risques et les inconvénients associés à la péridurale sont nombreux.
- Baisse de tension : La personne enceinte peut réagir avec une baisse de tension soudaine, qui peut retentir sur le bébé (détresse fœtale).
- Diminution de la poussée réflexe : Sous péridurale, le réflexe d'éjection du foetus est moins présent, voire inexistant, ce qui peut potentiellement rallonger la durée du travail.
- Limitation des mouvements : La péridurale peut entraîner un "bloc moteur" (paralysie transitoire des membres inférieurs) et un "bloc sensitif" (inhibition des fibres sensitives).
- Inefficacité : Dans certains cas, la péridurale peut être peu ou totalement inefficace. Selon l'enquête périnatale de 2021, 19,6% des femmes considèrent que la péridurale était « peu ou partiellement efficace » et 3,6% « totalement inefficace ».
Complications Graves Rares
Bien que rares, des complications graves peuvent survenir suite à une anesthésie péridurale ou rachianesthésie.
- Brèche de la dure-mère : La pose de l'anesthésie peut entraîner une brèche de la dure-mère, provoquant des maux de tête.
- Infection : Le risque de développer une complication infectieuse après ponction périmédullaire (méningite, abcès) chez un patient fébrile est rare (1/100 000).
- Extensions exagérées du bloc loco-régional : Les injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites peuvent entraîner une rachianesthésie totale ou un bloc sous-dural.
- Arrêt cardio-respiratoire : Bien que rare, l'analgésie péridurale peut être suivie de complications sévères pour la mère et l'enfant, pouvant mener à un arrêt cardio-respiratoire.
Rachianesthésie Totale
La rachianesthésie totale est un événement brutal qui survient quelques secondes ou minutes après l'injection. Sa prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque, le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration de vasopresseurs, et souvent, la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
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Bloc Sous-Dural
Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures).
Conséquences des Blocs Etendus
Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais notamment les muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque.
Prévention des Rachianesthésies Totales
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie.
Traitement d'un Bloc Rachidien Trop Étendu
Quel que soit son origine, le traitement d'un bloc rachidien trop étendu associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente.
Caractéristiques de l’Arrêt Circulatoire chez la Femme Enceinte
L'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte. L'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. En 2016 en France, la SFAR a émis des recommandations qui font "obligation" d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage".
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Facteurs de Risque et Contre-Indications
Certains facteurs peuvent augmenter le risque de complications liées à l'anesthésie péridurale ou rachianesthésie.
- Fièvre ou infection : En cas de fièvre ou d'infection active, il est préférable d'éviter l'anesthésie locorégionale.
- Troubles de la coagulation : Les troubles de la coagulation peuvent augmenter le risque de saignement lors de la pose de l'anesthésie.
- Pathologie médullaire : Une pathologie médullaire peut constituer une contre-indication à la rachianesthésie.
- Immunodépression : L'immunodépression (corticothérapie, infection, cancer, diabète sucré) peut favoriser l'infection.
Précautions et Surveillance
Afin de minimiser les risques, il est essentiel de prendre certaines précautions et d'assurer une surveillance étroite.
- Consultation pré-anesthésique : Une consultation pré-anesthésique est indispensable pour évaluer les risques et les contre-indications.
- Technique rigoureuse : Une technique rigoureuse lors de la pose de l'anesthésie est essentielle pour éviter les complications.
- Surveillance post-induction : Une surveillance étroite de la patiente après l'induction de l'anesthésie est nécessaire pour détecter rapidement tout signe de complication.
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