L'infection par le COVID-19 pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre, suscite de vives inquiétudes quant aux complications potentielles pour la mère et le bébé. Cet article se penche sur les risques associés à cette infection, en s'appuyant sur des études récentes et des recommandations médicales, tout en soulignant l'importance de la vaccination comme mesure de protection essentielle.
Risques accrus de complications graves
Plusieurs études ont mis en évidence un risque accru de complications graves chez les femmes enceintes infectées par le COVID-19, surtout au cours du dernier mois de grossesse. Une étude de l'Université d'Édimbourg a révélé que les naissances prématurées, les mortinaissances et les décès de nouveau-nés sont plus fréquents chez les femmes ayant contracté le virus 28 jours ou moins avant leur date d'accouchement. Il est crucial de noter que la majorité de ces complications, y compris les admissions en soins intensifs liées au COVID, ont été observées chez des femmes non vaccinées.
Une étude mondiale a également souligné que les femmes enceintes atteintes du COVID-19 pendant la grossesse étaient 20 fois plus susceptibles de décéder que celles qui n'avaient pas contracté le virus. Bien que le virus ne semble pas intrinsèquement plus dangereux pour les femmes enceintes, la prise en charge d'une éventuelle détresse respiratoire chez ces patientes peut s'avérer plus complexe.
Une étude menée à l'hôpital Bichat à Paris a analysé les dossiers médicaux de 245 000 futures mamans ayant accouché entre janvier et juin 2020. Les résultats ont montré que les femmes enceintes d'au moins 22 semaines, diagnostiquées positives au COVID-19, présentaient un risque accru de complications de grossesse et d'accouchement, notamment :
- Un risque plus élevé d'admission en unité de soins intensifs (5,9 % contre 0,1 %).
- Un risque plus élevé de mortalité (0,2 % contre 0,005 %).
- Un risque plus élevé de prééclampsie/éclampsie (4,8 % contre 2,2 %).
- Un risque plus élevé d'hypertension gestationnelle (2,3 % contre 1,3 %).
- Un risque plus élevé d'hémorragie péripartum et post-partum (10,0 % contre 5,7 %).
Risques pour le bébé
Outre les risques pour la mère, l'infection au COVID-19 pendant la grossesse soulève des inquiétudes quant aux risques potentiels pour le bébé. Les décès périnataux sont plus importants en cas de contamination chez les femmes enceintes non vaccinées, dans les 28 jours précédant la naissance de leur enfant.
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Une étude de la Société radiologique d'Amérique du Nord a mené une analyse des IRM fœtales de 33 patientes infectées par le COVID-19, à 28 semaines de grossesse en moyenne. Elle établi que le développement du cerveau de leur bébé était comparable avec celui des autres fœtus.
L'importance cruciale de la vaccination
La vaccination contre le COVID-19 est fortement recommandée pour les femmes enceintes, quel que soit le terme de la grossesse. Les études ont montré que la vaccination permet de protéger les femmes enceintes contre le surrisque de mortalité et de morbidité maternelle et fœtale, en particulier lorsqu'elle est liée aux infections causées par le variant Omicron.
Une étude observationnelle internationale portant sur 4500 femmes enceintes a révélé qu'une infection causée par le variant Omicron était associée à un risque accru de morbidité maternelle et fœtale, ainsi qu'un risque de forme sévère nécessitant une admission en service de soins intensifs. Ce risque est maximal chez les femmes enceintes non vaccinées, qui ont 5 fois plus de risque de formes graves.
L'efficacité de la vaccination est modeste sur les infections asymptomatiques (30 % pour un schéma complet plus rappel), mais elle confère une excellente protection contre les formes sévères mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de l'enfant. Chez les patientes diagnostiquées positives au SARS-CoV-2, une vaccination complète avec rappel récent par vaccin à ARNm est associée à une réduction de 94 % des formes graves nécessitant une hospitalisation en soin intensif pour la mère et/ou l'enfant.
Les données de la littérature montrent que les infections COVID-19 sont associées à un surrisque de décès ainsi qu'un risque accru de complications de la grossesse (pré-éclampsie, naissance prématurée et mortalité périnatale). D'autres études ont également démontré que l'efficacité de la vaccination durant la grossesse est similaire à celle en population générale, avec un profil de sécurité rassurant, tant sur les réactions pour les femmes enceintes que sur l'évolution de la grossesse. La vaccination précoce n'augmente pas le risque de fausse couche.
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La Haute Autorité de Santé (HAS), soutenue par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, recommande une dose de rappel vaccinal chez les femmes enceintes, quel que soit le terme de la grossesse, lorsque la dose précédente date de plus de 6 mois. Il est recommandé de se faire vacciner par un vaccin à ARNm dès le 1er trimestre de grossesse.
Efficacité et sécurité du vaccin ARNm pendant la grossesse
Il a été montré que le vaccin par ARNm est aussi efficace pour les femmes enceintes que pour la population générale. Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effets délétères sur la gestation, le développement embryonnaire et fœtal. Chez la femme enceinte, une étude prospective publiée dans le New England Journal of Medicine, suivant une cohorte de femmes entre 16 et 54 ans, vaccinées et enceintes ou enceintes après la vaccination par un vaccin à ARNm n’a pas montré d’augmentation des effets indésirables locaux et systémiques dans cette population par rapport à la population générale. Dans une deuxième cohorte de 3958 femmes enceintes au moment de la vaccination par un vaccin à ARNm l’étude ne retrouve pas d’augmentation des complications de la grossesse (avortement spontané, naissance prématurée etc.) par rapport à ceux attendus dans cette population . Une étude canadienne publiée en août 2022 sur près de 43000 femmes enceintes vaccinées par vaccin à ARNm conclut à la même absence de sur risque.
Vaccination pendant l’allaitement
L’allaitement peut être poursuivi après une vaccination par un vaccin à ARNm. On ne retrouve pas de passage du vaccin chez l’enfant. Une étude réalisée à Singapour a montré de très faibles quantités d’ARNm, sans possibilité de différencier les résidus des ARNm fonctionnels, chez 4 des 35 femmes participantes (en moyenne 0.02% de la dose injectée). Aucun des enfants testés ne présentait d’ARNm dans le sang, probablement grâce à une dégradation dans le système digestif. En revanche, des anticorps de type A et IgG spécifiques anti SARS-CoV2 sont sécrétés dans le lait après la vaccination. Par analogie avec d’autres maladies infectieuses (comme la coqueluche ou la grippe), il est possible que les anticorps transmis de la mère à l’enfant dans le troisième trimestre de grossesse puis par le lait expliquent cette protection observée chez les nouveaux nés de femmes vaccinées. Au vu de ces éléments, la HAS stipule désormais (en compléments des recommandations de février 2021) que la vaccination par un vaccin à ARNm est envisageable chez une femme qui allaite.
Protection des nouveaux nés
Une étude norvégienne parue en juin 2022, réalisée chez la population générale en période de prédominance des variants Delta puis Omicron, chez plus de 21000 enfants durant les 4 premiers mois de leur vie, montre un taux de contamination par le SARS-CoV2 (PCR positive) inférieur chez les nouveaux nés de mère vaccinée par vaccin à ARNm : Lors de la période de prédominance du variant Delta, le nombre d’infection était inférieur de 64% dans le groupe des nouveau nés de mères vaccinées (1.2 vs. 3 cas par 10 000 jours de suivi) et inférieur de 27% lors de la période de prédominance du variant Omicron (7 vs 10.9 cas par 10 000 jours de suivi). Le nombre de doses de vaccins semblait corrélé à une plus grande diminution de la contamination. Ce résultat est important puisqu’il suggère un effet protecteur passif du nouveau-né par la vaccination maternelle, alors que ces enfants présentent des infections plus sévères que les enfants plus âgés et qu’il n’existe pas de vaccin pour les moins de 6 mois. Une autre étude américaine parue en juillet 2022, confirme ces données et les précise en montrant une diminution du nombre et de la gravité des infections COVID-19 (moins de recours aux soins intensifs) chez les nouveaux nés de mères vaccinées avec deux doses. La protection semble maximale lorsque la deuxième injection est réalisée le troisième trimestre. La transmission d’anticorps par le sang du cordon et le lait maternel ainsi que la baisse de transmission du coronavirus par les mères vaccinées, peuvent expliquer ce résultat.
Étude nationale sur la vaccination des femmes enceintes en France
Une étude nationale utilisant le registre EPI-MERES, qui comprend l’ensemble des 1 203 454 femmes enceintes ayant accouché entre avril 2021 et décembre 2022 en France, a analysé les taux de vaccination chez cette population. Les résultats ont montré que 52 % des femmes enceintes ont reçu au moins une dose de vaccin, dont 62,1 % avant la conception et 8,2 %, 20,9 % et 8,8 % au cours des 1er, 2e et 3e trimestres, respectivement. Les taux de vaccination ont d’abord été inférieurs à ceux de la population générale, mais ils ont convergé en juin 2022, avec un décalage de six mois. Les femmes les plus jeunes et les plus défavorisées socialement étaient moins vaccinées. Les femmes non vaccinées étaient plus susceptibles d’en être à leur troisième grossesse, de passer moins d’échographies et de prendre moins souvent de l’acide folique. Cette étude souligne l'importance d'améliorer la couverture vaccinale chez les femmes enceintes, en particulier chez les populations les plus vulnérables.
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Recommandations et suivi de grossesse
Par précaution, les femmes enceintes sont considérées comme des sujets à risque. Le suivi de grossesse est le même, mais il est essentiel de prendre soin de soi et de respecter les mesures de confinement, sauf pour les rendez-vous médicaux. Les échographies du 2ème et du 3ème trimestre sont maintenues, avec les précautions d’usage et gestes barrières mis en place, espacement des rendez-vous pour que personne ne se croise dans la salle d’attente. Les consultations mensuelles de suivi auront lieu autant que possible en téléconsultation. Chaque maternité met en place un protocole spécifique qui peut varier d’une maternité à l’autre. Pour toute question, il est recommandé de se rapprocher de sa maternité. Les consultations non indispensables, comme les séances de préparation à l’accouchement, d’acupuncture, de sophrologie etc… sont annulées mais peuvent avoir lieu à distance. La consultation obligatoire d’anesthésie du 7ème mois se fait en téléconsultation. Si l'accouchement est imminent, il est impératif de se rendre dans sa maternité habituelle.
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