L'alimentation du nourrisson, et en particulier l'allaitement, est un sujet central de santé publique. Malgré les progrès réalisés dans la qualité des préparations pour nourrissons, l'allaitement maternel est largement reconnu comme la méthode d'alimentation optimale pour le nouveau-né. L'Université de Picardie Jules Verne, comme de nombreuses institutions, s'intéresse de près à cette question, notamment à travers des recherches sur les déterminants et les bénéfices de l'allaitement.
L'Importance Croissante de l'Allaitement : Recommandations et Réalités
Depuis les années 1980, l'allaitement fait l'objet d'un intérêt croissant de la part des organisations internationales et nationales, face à la multiplication des recherches démontrant ses bienfaits. En 1989, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a incité les gouvernements à «protéger, soutenir et encourager l'allaitement». En 2001, l'OMS a adopté une résolution poussant les États membres à «privilégier l'allaitement maternel exclusif pendant six mois, qui doit être considérée comme une recommandation de santé publique mondiale». En 2003, l'OMS recommande l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, puis un allaitement partiel complété avec des aliments de diversification adaptés jusqu'à 2 ans. Cette recommandation a été reprise par la Commission européenne en 2004.
La France a mis en place des programmes en faveur de l’allaitement avec l’instauration du Programme National Nutrition Santé (PNNS) au début des années 2000. Le PNNS recommande aujourd’hui l’allaitement « si possible de façon exclusive, jusqu’à l’âge de 6 mois révolus et au moins jusqu’à 4 mois pour un bénéfice santé », mais même de plus courte durée, l’allaitement reste recommandé.
Prévalence de l'Allaitement en France : Évolutions et Disparités
À l’instar de la plupart des pays industrialisés, la prévalence de l’allaitement en maternité s’est accrue en France au cours des dernières décennies. Le second PNNS (2006-2010) visait l’objectif de 70 % d’enfants allaités à la naissance en 2010. Bien que cet objectif soit aujourd’hui atteint (moins de la moitié des enfants étaient allaités à leur naissance en 1970 contre 70,5 % en 2011), le taux d’allaitement français en maternité demeure un des plus faibles d’Europe. La promotion de l’allaitement reste donc un objectif du PNNS suivant (2011-2015) qui se donne pour ambition d’augmenter de 15 % au moins, en 5 ans, le pourcentage d’enfants allaités à la naissance et d’accroître de 25 % au moins, en 5 ans, la part des enfants allaités à la naissance bénéficiant d’un allaitement exclusif.
La prévalence de l’allaitement en maternité varie selon de multiples caractéristiques des mères, des naissances, de l’entourage social, de l’environnement résidentiel ou encore de la maternité et du personnel de santé. En France, les mères âgées de 25 ans ou plus, multipares, étrangères ou nées à l’étranger, de haut niveau d’études, cadres ou issues des professions intermédiaires et les mères mariées allaitent davantage en maternité. D’autres variables comme la corpulence maternelle, le tabagisme pendant la grossesse, la participation à des séances de préparation à la naissance, l’expérience antérieure d’allaitement ou encore le fait d’avoir été allaitée par sa mère sont significativement associées à la probabilité d’allaiter son enfant à la naissance. En revanche, les ressources économiques du ménage ou la situation professionnelle de la mère ne sont pas, dans la majorité des études, liées à l’allaitement en maternité. Il existe aussi une répartition géographique inégale de la pratique de l’allaitement en maternité. Au niveau régional, une forte proportion de personnes vivant en milieu urbain, possédant un haut niveau de qualification ou d’origine étrangère favorise l’allaitement à la naissance. Enfin, la taille, le statut juridique et le niveau de la maternité jouent sur l’allaitement en maternité.
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Facteurs Influençant l'Allaitement : Une Analyse Multifactorielle
Les recherches étrangères et françaises montrent que la prévalence de l’allaitement en maternité varie selon de multiples caractéristiques des mères, des naissances, de l’entourage social, de l’environnement résidentiel ou encore de la maternité et du personnel de santé. En France, les mères âgées de 25 ans ou plus, multipares, étrangères ou nées à l’étranger, de haut niveau d’études, cadres ou issues des professions intermédiaires et les mères mariées allaitent davantage en maternité. D’autres variables comme la corpulence maternelle, le tabagisme pendant la grossesse, la participation à des séances de préparation à la naissance, l’expérience antérieure d’allaitement ou encore le fait d’avoir été allaitée par sa mère sont significativement associées à la probabilité d’allaiter son enfant à la naissance. En revanche, les ressources économiques du ménage ou la situation professionnelle de la mère ne sont pas, dans la majorité des études, liées à l’allaitement en maternité. L’influence de la prématurité, de la gémellité ou encore du poids de naissance sur la probabilité pour un enfant de recevoir du lait maternel à sa naissance varient selon les études. Il existe aussi une répartition géographique inégale de la pratique de l’allaitement en maternité. Au niveau régional, une forte proportion de personnes vivant en milieu urbain, possédant un haut niveau de qualification ou d’origine étrangère favorise l’allaitement à la naissance. Enfin, la taille, le statut juridique et le niveau de la maternité jouent sur l’allaitement en maternité. De façon générale et à l’exception des caractéristiques des maternités, les déterminants du type d’allaitement (exclusif ou partiel) en maternité sont similaires à ceux observés pour l’allaitement total. La plupart de ces résultats rejoignent ceux obtenus dans d’autres pays. Les études étrangères se distinguent néanmoins des travaux français par une attention plus grande portée à l’impact des caractéristiques du père sur l’initiation de l’allaitement.
Un article se propose de mesurer l’influence sur l’allaitement puis sur le type d’allaitement en maternité d’une série de déterminants souvent identifiés de façon isolée dans la littérature française mais qui sont rarement croisés entre eux. À travers cette analyse, il s’agit aussi de hiérarchiser l’influence de ces déterminants.
La Cohorte Elfe : Une Source de Données Précieuse
Les données mobilisées dans ce travail proviennent de la cohorte française Elfe (Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance). L’enquête Elfe constitue la première grande cohorte de naissance en France métropolitaine. Elle porte sur un échantillon de plus de 18 000 enfants nés sur 25 jours au cours de 4 périodes de l’année 2011 (du 1 au 4 avril, du 27 juin au 4 juillet, du 27 septembre au 4 octobre et du 28 novembre au 5 décembre). 349 maternités ont été tirées au sort parmi les 544 recensées en France métropolitaine, et 320 d’entre elles ont accepté de participer à la collecte. La cohorte Elfe a pour objectif de recueillir à intervalles réguliers, depuis la naissance jusqu’à l’âge adulte, et dans une perspective pluridisciplinaire, des informations sur de multiples dimensions de l’environnement, de l’entourage familial, des conditions de vie et d’alimentation des enfants.
L’échantillon de l’enquête est issu d’un plan de sondage à plusieurs degrés : le premier est celui des maternités tirées au sort selon un plan stratifié avec allocations proportionnelles à leur taille, le second renvoie aux 25 jours d’enquête retenus et le dernier, exhaustif sous certains critères d’éligibilité est celui des nourrissons. Les nourrissons éligibles sont nés après 32 semaines d’aménorrhée, issus d’un accouchement au plus gémellaire et d’une mère majeure, en mesure de donner un consentement éclairé dans l’une des langues proposées (français, anglais, arabe ou turc). Par ailleurs les familles prévoyant de vivre hors métropole au cours des trois années suivantes ont été écartées.
Ce travail utilise les informations issues de deux types de recueil des données. L’entretien en face-à-face, réalisé avec la mère par les enquêtrices à la maternité (en majorité des sages-femmes), a permis d’obtenir des renseignements sur la situation sociodémographique des parents, le déroulement de la surveillance prénatale, la consommation de tabac pendant la grossesse et les modalités d’alimentation lactée de l’enfant lors du séjour en maternité.
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À la maternité, les mères ont répondu au questionnaire en face-à-face alors que leur(s) nouveau-né(s) étai(en)t en moyenne âgé de 1,97 jour (7 % à J0, jour de l’accouchement, 32 % à J1, 35 % à J2, 18 % à J3 et 8 % entre J4 et J14). L’initiation de l’allaitement en maternité est mesurée au moment de cet entretien. L’alimentation lactée de l’enfant en maternité est ainsi définie en classant les réponses des mères à travers 3 modalités : allaitement maternel exclusif, allaitement partiel ou préparations pour nourrissons uniquement. Dans notre étude, l’allaitement est considéré comme exclusif lorsque le seul lait reçu par le nourrisson est du lait maternel au moment de l’entretien en face-à-face avec la mère. Il est partiel dès que des préparations pour nourrissons sont introduites en plus du lait maternel dans l’alimentation du nouveau-né. Enfin, le dernier groupe réunit les enfants nourris uniquement avec des préparations pour nourrissons. L’allaitement total en maternité concerne les enfants qui ont reçu du lait maternel à la naissance, que ce soit de façon exclusive ou en association avec des préparations pour nourrissons.
Les observations concernant des nourrissons dont les parents ont retiré leur consentement après le début du suivi (30), nés hors des jours d’inclusion (71) ainsi que celles concernant des nourrissons dont le sexe (1) ou les variables permettant de définir l’éligibilité aux critères d’inclusion (âge gestationnel, âge ou région d’habitation de la mère) sont manquantes (352) sont exclues de l’étude.
Méthodologie d'Analyse des Données
Cette recherche s’intéresse d’abord aux facteurs liés à l’allaitement total en maternité, mais elle distingue, lorsqu’il y a allaitement, l’allaitement exclusif et l’allaitement partiel. Elle est menée à partir de deux approches complémentaires : des analyses bivariées et des modèles de régressions logistiques multivariées. La première approche permet de mesurer les écarts de prévalence de l’allaitement total en maternité puis d’allaitement exclusif chez les mères allaitantes selon différentes caractéristiques des parents, des enfants ou de l’accouchement. La significativité des différences observées est évaluée au moyen du test du Chi-2 de Pearson (avec un seuil de significativité fixé à 5 %). La multiplicité des facteurs liés à l’allaitement en maternité et les interrelations entre ces facteurs nécessitent de recourir ensuite à l’analyse multivariée. En appliquant des modèles de régressions logistiques, la seconde approche permet de dégager le rôle propre de chacun des facteurs sur l’allaitement total puis sur l’allaitement exclusif en maternité. Les résultats des modèles sont présentés sous forme d’odds ratios. Ils mesurent l’effet d’une modalité d’une variable explicative sur la probabilité pour un enfant d’être allaité en maternité toutes choses égales par ailleurs, c’est-à-dire une fois les valeurs de l’ensemble des autres variables explicatives du modèle maintenues constantes.
Les variables explicatives retenues dans les analyses sont des caractéristiques, qui, selon les recherches existantes, ont un impact sur l’allaitement en maternité. Un nombre important de variables explicatives potentielles ont été explorées. Les facteurs finalement sélectionnés sont ceux dont l’effet sur les variables-réponses est le plus significatif, qui ne sont pas colinéaires entre eux et dont les modalités comportent un nombre suffisant d’individus. Ces facteurs pluriels sont décomposés en quatre grands groupes. Le premier groupe correspond aux caractéristiques sociodémographiques et culturelles de la mère (niveau d’études, situation professionnelle avant la grossesse, pays de naissance, parité, catégorie socio-professionnelle). Il inclut également la situation conjugale, décrite en combinant situation familiale et vie de couple, et le lieu d’habitation de la mère, subdivisé en 8 grandes régions. Le second groupe de facteurs correspond aux caractéristiques de l’accouchement et de l’enfant (accouchement par césarienne, modalités de prise en charge de la douleur de l’accouchement, hospitalisation particulière ou transfert de la mère, transfert de l’enfant, poids de l’enfant à la naissance, âge gestationnel). Le troisième groupe renvoie aux facteurs décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse (corpulence de la mère avant la grossesse, consommation de tabac, participation à des séances de préparation à la naissance et à des visites prénatales). Enfin, le dernier groupe de facteurs se rapporte aux caractéristiques du père (situation professionnelle actuelle, catégorie socio-professionnelle, lieu de naissance, présence au moment de l’accouchement). Les variables explicatives sont introduites progressivement, par groupe de variables, dans les modèles.
Afin de tenir compte de la structure complexe du plan de sondage et de la non-réponse, les observations de la cohorte Elfe sont pondérées. Ces pondérations ont été utilisées dans les analyses bivariées afin de fournir, au niveau national, des données de prévalence de l’allaitement en maternité selon plusieurs caractéristiques d’intérêt.
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Résultats Observés : Tendances et Influences
En 2011, dans la cohorte Elfe, un allaitement au sein exclusif ou partiel est donné à plus de deux tiers des nourrissons (70,5 %).
Ces proportions moyennes masquent cependant d’importantes variations en fonction de l’ensemble des variables explicatives retenues, exception faite du sexe de l’enfant et, pour le seul allaitement exclusif, de l’hospitalisation de la mère au moment de l’accouchement.
L’analyse des taux d’allaitement selon la catégorie socio-professionnelle de la mère ou du père permet de retrouver un résultat récurrent de la littérature : la proportion d’enfants recevant du lait maternel à la naissance, de façon exclusive ou partielle, est plus élevée lorsque les parents (père et/ou mère) occupent les positions les plus élevées dans la hiérarchie sociale à savoir lorsqu’ils sont cadres ou membres des professions intermédiaires. La proportion d’enfants allaités en maternité diffère également selon l’âge des parents. Les taux d’allaitement en maternité sont plus faibles lorsque la mère est âgée de moins de 30 ans ou lorsque le père est âgé de moins de 28 ans. En revanche, les mères primipares, mariées, étudiantes ou ayant un emploi avant la grossesse allaitent davantage leur enfant à sa naissance.
Allaitement : Un Débat Social et Féministe
L’allaitement est un sujet ancien qui connaît un regain d’intérêt du fait de l’activisme d’associations qui le promeut. La Leche League, association créée initialement aux États-Unis en 1956 par des mères au foyer catholiques, est une figure emblématique de l’activisme pro-allaitement.
Il est une évidence de dire que, depuis le début de l’histoire de l’humanité, les femmes allaitent. Pourtant, ce rapport à l’allaitement a beaucoup évolué dans notre société. Aujourd’hui, dès les premiers mois, les femmes enceintes sont soumises à de multiples pressions. L’érotisation du sein survient dès la Seconde Guerre mondiale aux États-Unis. Cela conduit d’ailleurs à une confusion pour les femmes prises entre la fonction sexuelle et nourricière qu’on assigne à leur poitrine. Encore aujourd’hui, l’argument convoqué pour entraver l’allaitement en public est généralement celui de « l’exhibition sexuelle », conséquence directe de cette perpétuelle érotisation du corps des femmes. Seule une minorité de femmes se sent réellement à l’aise à l’idée d’allaiter en public. La plupart d’entre elles éprouve le besoin de se cacher, ou n’ose pas sortir par crainte de devoir allaiter à l’extérieur. Ainsi, l’érotisation du sein a un impact direct sur les décisions des femmes d’allaiter ou non en instillant une profonde inquiétude dans leur esprit. Par ailleurs, 37% des femmes considèrent que l’inconvénient majeur de l’allaitement est la perte de fermeté de leurs seins, qui ne correspondraient plus à l’idéal de beauté véhiculé par la société.
Ces difficultés opposées aux femmes qui souhaitent allaiter librement constituent un paradoxe face aux recommandations médicales de l’OMS qui promeut pourtant l’allaitement maternel durant les six premiers mois du nourrisson. Ces recommandations ont d’ailleurs énormément évolué au cours du siècle, au point de créer des incompréhensions d’une génération à une autre. Les corps des femmes sont ainsi « considérés comme des outils de séduction à destination des hommes ou des instruments nourriciers à destination du bébé.
Au début du XXe siècle, la tendance est à l’allaitement. Le journal féministe La Fronde par exemple combat le biberon à tube qui à l’époque engendre une importante mortalité infantile. Parmi ces nouveaux droits, nous pouvons citer la loi pour « l’heure de l’allaitement » et les « chambres d’allaitement » adoptées en 1917 sous le ministre Albert Thomas ou encore la loi de 1919 qui alloue une allocation supplémentaire de 15 francs pour toute Française qui allaiterait. Après la Seconde Guerre mondiale, les féministes de la deuxième vague s’approprient la théorie de Simone de Beauvoir développé dans le Deuxième Sexe, notamment la définition qu’elle fait de l’allaitement. Elles dénoncent « l’esclavage de la maternité, elles concentrent le combat féministe sur le droit à la contraception et à l’avortement. Elles revendiquent le pouvoir de disposer librement de leur corps et d’obtenir une stricte égalité entre les hommes et les femmes. Dans les années 1960, le taux d’allaitement est d’ailleurs approximativement de 36,6%. Les années 1970 marquent quant à elles, une nouvelle fois, un regain d’intérêt des féministes pour la santé procréative de femmes. L’ouvrage emblématique Our Bodies Ourselves (Collectif de Boston pour la santé des femmes, 1971) fait figure de proue en la matière et prône la reconquête de femmes de leurs corps. Pour Claude Didierjean-Jouveau, l’allaitement est un acte féministe « parce qu’il participe à l’empowerment (« empouvoirement ») des femmes. Il échappe au système marchand puisque le lait de femme est gratuit (sauf lorsqu’il est recueilli par les lactariums) et que, sauf exception, il ne nécessite aucun dispositif pour sa production ni son utilisation […]. Il leur donne aussi une extraordinaire confiance en leurs capacités, un sentiment de force, de puissance, de compétence, de plénitude. Elles savent en effet qu’elles ont pu faire grandir et grossir leur enfant avec quelque chose que leur propre corps a produit. Elles n’ont pas eu à s’en remettre à un produit industriel, elles n’ont pas eu à suivre les directives d’un « expert » (très souvent masculin) sur les quantités à donner, les horaires à respecter, etc. C’étaient elles les expertes en ce qui concernait la nutrition et le bien-être de leur enfant.
La France n’est pas le seul pays où la question de l’allaitement fait partie des préoccupations féministes. Les conditions de travail de la mère ont une influence déterminante dans son choix. Un travail instable, sans structure de garde d’enfant ou des métiers physiques peuvent pousser une femme à ne pas allaiter. D’ailleurs, une analyse de la DREES de 2016 met en évidence l’influence de la profession et du niveau de diplôme lors du choix d’allaiter. En 2013, ce sont 74% des femmes cadres qui allaitent leur enfant à la naissance, contre 51% des ouvrières, 61% des employées et 69% des professions intermédiaires. Les possibilités économiques conditionnent le choix des femmes d’allaiter ou non. Par exemple, l’expérience d’allaitement de la grand-mère maternelle, qu’elle ait été positive ou négative, peut orienter le choix de la future mère. La rupture intergénérationnelle du mode d’alimentation, entre les grands-mères nées dans les années 70 ayant peu allaité et les mères d’aujourd’hui est forte. À cela s’ajoutent les décalages entre générations vis-à-vis des différentes pratiques de l’allaitement : entre espacement des tétés ou allaitement à la demande.
Tous ces facteurs témoignent du poids qui pèse sur les épaules des femmes quand il s’agit de choisir le mode d’alimentation de leur enfant à la naissance.
Allaitement et Travail : Un Défi Majeur
Pour rappel, les femmes disposent de droits en matière d’allaitement au travail dans le code du travail : « Pendant une année à compter du jour de la naissance, la salariée allaitant son enfant dispose à cet effet d’une heure par jour durant les heures de travail ». Ces chiffres sont éloignés de ceux de la Suède, par exemple, qui affiche un taux de 93% à trois mois et 72% à six mois. Ces taux ne correspondent pourtant toujours pas à la recommandation de l’OMS d’allaiter jusqu’au sixième mois. Une étude menée par l’Université de Picardie en 2018 met en évidence les contraintes majeures qui, en France, limitent un allaitement de longue durée. La première d’entre elles est sans équivoque la reprise de la vie professionnelle.
Propositions pour un Meilleur Soutien à l'Allaitement
L’objectif n’est pas de pousser les femmes à allaiter, cette décision appartient à chacune d’entre elles. Fiona Lazaar, députée du Val-d’Oise, a par exemple déposé il y a peu une proposition de loi afin de clarifier cette législation. Elle y propose par exemple de réaffirmer que l’allaitement n’est pas constitutif d’une infraction en France et introduit un délit d’entrave à l’allaitement dans l’espace public puni de 1500 euros. Nous pourrions par exemple mettre en place des lieux dédiés dans l’espace public pour plus de confort et de simplicité.
Afin d’accompagner davantage la mère les premiers mois de l’enfant et de lui éviter un épuisement spontané suite à la reprise du travail, il pourrait être intéressant d’établir un congé parental allongé partagé entre les deux parents sur le modèle des pays scandinaves. À titre d’exemple, la Suède permet que pères et mères se partagent équitablement un congé parental de 480 jours avec une prise en charge d’environ 80% du salaire. Nous devons porter également notre ambition au niveau de l’information auprès de l’ensemble des citoyennes et citoyens. Nous nous devons de plaider davantage auprès des entreprises et employeurs, via des campagnes d’informations publiques, pour l’adoption sur le lieu de travail de politiques qui promeuvent et soutiennent l’allaitement en fournissant une assistance technique aux mères. Par ailleurs, certaines salariées jeunes mamans peuvent être désireuses de travailler depuis leur domicile, pour être au mieux disponibles pour l’enfant.
Nutrition Initiale du Prématuré et Développement : Une Étude à Amiens-Picardie
Une étude monocentrique, rétrospective et descriptive, incluant des prématurés < 32 semaines d’aménorrhée (SA) nés entre 2005 et 2015 hospitalisés dans les unités de néonatologie et suivis par le même observateur en consultation du CHU Amiens-Picardie a été menée.
40 prématurés de terme moyen de naissance de 28.9±2.1 SA et de poids moyen de naissance moyen de 1190±350g ont été inclus. 20% des enfants présentaient un retard de croissance intra-utérin (RCIU), 47.5% un retard de croissance à la sortie du service dont 17.5% de prématurés avec RCIU donc 30% d’enfants eutrophes à la naissance ayant présenté un retard de croissance extra-utérin (RCEU). Il a été mis en évidence un déficit d’apports nutritionnels importants au cours des 2 premières semaines d’hospitalisation. Le retard de croissance pondéral, statural et du périmètre crânien était retrouvé respectivement chez 32%, 26% et 19% des enfants à 1 an, et 18%, 18% et 6% des enfants à 2 ans. À 2 ans, l’IMC était insuffisant pour 24% des enfants et le rapport PB/PC déficitaire pour 14%. Les apports énergétiques durant la 2e semaine de vie étaient associés avec une meilleure croissance pondérale jusqu’à l’âge de 2 ans. À 2 ans, un retard psychomoteur était observé chez 26% des enfants évalués, dont 6% présentaient un poids inférieur à -2 DS et taille inférieure à -2 DS. Nous n’avons pas observé de lien entre apports nutritionnels durant l’hospitalisation et développement psychomoteur.
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